Mедики сравнительно недавно поняли, что кальций играет особо важную роль в сокращении мышц. Кальций долгое время оставался "невидимкой": даже при очень большом содержании этого вещества в крови человека внутри клеток его мало и он прочно связан с белками. Концентрация свободного ионизированного кальция в цитоплазме мышц ничтожно низка. Однако в течение десятых долей секунды, за которые электрический потенциал охватывает мышечное волокно, содержание свободного кальция в нем увеличивается в 100 000 раз! Исследователи обнаружили, что он вступает в связь с сократительными элементами мышцы и вызывает их укорочение и одновременно "запускает" механизм поглощения кислорода, создания запасов и расходования энергии, необходимой для работы.
Откуда же появляется в мышце свободный кальций? Он проникает через специальные "быстрые" ионные каналы, а также освобождается из депо, в которых хранится. Когда же возбуждение заканчивается, избыточные ионы кальция вновь соединяются с белками или выталкиваются через те же "быстрые" каналы наружу. После этого клетка вновь готова к возбуждению.
Сердечная мышца - особая. Она значительно отличается от тех мышц, которые осуществляют движение рук и ног. Особенность ее в том, что она работает как насос. "Быстрых" кальциевых каналов в ней почти нет. При возбуждении основная масса свободных ионов кальция проходит через "медленные" каналы. Это ведет к освобождению внутренних ионов кальция из депо, и сокращение развивается медленно. Часть мышечных волокон сердца утратила сократительные функции и превратилась в своеобразную систему, проводящую нервные импульсы - некое подобие нервной системы. Начинается эта проводящая система у основания предсердий, где расположен так называемый синусный узел, способный к самостоятельной выработке электрических сигналов. Второе его название - водитель ритма. Возникнув в синусном узле, нервный импульс распространяется по всему сердцу.
В клетки проводящей системы кальций поступает также в основном через "медленные" каналы. Из клеток водителя ритма импульс распространяется по предсердиям со скоростью примерно метр в секунду, затем обязательно задерживается в атрио-вентрикулярном узле сердца, что обеспечивает последовательность сокращений предсердий и желудочков, а потом с некоторым ускорением охватывает желудочки. В скелетной мышце того же диаметра скорость прохождения импульса почти в 10 раз больше, а по нервному волокну импульс проходит еще быстрее.
Здоровое сердце взрослого человека в покое сокращается с частотой 60-90 раз в минуту. Оно весит 250-400 граммов и за сутки, работая 8 часов и отдыхая 16 часов, перекачивает около 10 тонн крови.
Такая работа требует энергии, топлива и кислорода, а потому, перемещая ежеминутно 2-5 литров крови, сердце само должно получить по собственным коронарным артериям 0,2-0,3 литра крови. Не много, но и не мало - сосуды-то тонкие. А при усиленной работе или при волнении ритм сердца учащается. Если он достигает 120-130 ударов, то сердцу требуется больше крови: в коронарные артерии должно поступать уже 0,5 л, а это для обычного человека - предел возможного. Ну, а если по тем или иным причинам сердце должно сокращаться еще сильнее и чаще, то, естественно, наступает недостаточность питания сердечной мышцы. При короткой нагрузке и здоровой сердечной мышце все может и обойтись. Просто придется сбавить темп или принять успокоительное. Хуже, если сосуды сердца охватывает спазм, а сердечная мышца поражена склерозом. Тогда даже при нормальном поступлении крови ее не хватит для нормального обеспечения сердца. Но ведь бывает и так: спазм охватывает сосуды без всякой работы. Или при полном покое сердце с сосудами, пораженными склерозом, начинает болеть. Еще чаще встречается такая ситуация: сосуды сердца хотя и поражены склерозом, но при умеренной нагрузке пропускают достаточное количество крови. Стоит начать работу - и сердце "схватывают" боли. Это все разные варианты стенокардии - болезни, которая как раз и является основным показанием к назначению антикальциевых препаратов.
Механизм их лечебного действия состоит в следующем. Лекарства блокируют поступление излишнего кальция в коронарные сосуды и вызывают их расширение. Антикальциевые средства обеспечивают более полное расслабление мышцы сердца во время отдыха - диастолы - и тем способствуют ее более полноценному кровоснабжению и восстановлению. Кроме того, эти препараты в большей или меньшей степени снижают спазмы периферических сосудов и тем самым уменьшают сопротивление току крови, а следовательно, снижают и нагрузку на сердце.
Антикальциевые средства, если они назначаются с целью предупреждения инфаркта, уменьшают площадь и степень поражения сердечной мышцы. При резком нарушении поступления кислорода оболочка клеток сердечной мышцы начинает пропускать кальций помимо каналов. Чем меньше его было до этой экстремальной ситуации, тем легче сердце переносит "нашествие" кальция. (Усиливая активность многих ферментов, кальций может настолько дезорганизовать биохимические процессы в клетках, что клетки погибнут.) Но если инфаркт уже произошел, антикальциевые средства уже не помогают.
Первый препарат из группы антикальциевых средств под названием фаликор был предложен английскими учеными Е. Линдером и К. Корсиком в 1960 году, однако он был малоэффективен. Последующие поиски увенчались созданием в 1970 году высокоизбирательного препарата верапамила.
В последнее время обнаружили, что существуют четыре типа "медленных" кальциевых каналов, различающиеся по чувствительности к разным химическим агентам. Они есть во всех клетках сердца и гладкой мускулатуры, но в разных тканях содержатся в неодинаковом количестве и в разных соотношениях. Сейчас создатели новых лекарственных средств работают над получением препаратов с относительной избирательностью действия. Каждый из препаратов должен действовать на свой канал.
Среди уже существующих препаратов можно выделить три, наиболее высокоэффективных. Это прежде всего верапамил и нефедипин. В целом нефедипин несколько сильнее верапамила, но слабее влияет на проводящую систему. Он расширяет кровеносные сосуды и поэтому рекомендуется для лечения гипертонической болезни и некоторых форм сердечной недостаточности.
Далтиазем наряду со свойством устранять спазмы сосудов отличается способностью значительно снижать потребление кислорода сердечной мышцей и замедлять ее работу. Его назначают при атеросклерозе коронарных сосудов, однако без выраженного поражения проводящей системы.
Сейчас можно утверждать, что высокая эффективность антикальциевых средств при стенокардии и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы полностью доказана. Однако опыт использования этих средств свидетельствует о том, что их применение далеко не безопасно. В связи с этим кардиологи разных школ высказывают разные мнения. Одни из них, назовем их пессимистами, подчеркивают, что в настоящее время несомненный терапевтический эффект сопровождается большой частотой побочных эффектов. По этой причине применение антикальциевых средств следует резко сократить. Оптимисты им возражают, основываясь на том, что применение этих препаратов позволило существенно снизить тяжесть течения ишемической болезни у подавляющего большинства больных. Кроме того, многие побочные эффекты, такие, как головная боль, тошнота, запоры, сонливость, повышенная утомляемость, несопоставимы по степени опасности с основным заболеванием. Многие врачи считают, что при правильном выборе антикальциевого средства частота побочных эффектов не превышает 1%, то есть не столь велика. Следует не отказываться от антикальциевых средств, а не допускать их безконтрольного применения. К тому же появление новых препаратов с большей избирательностью и длительностью действия в ближайшее время сделает эту группу препаратов если не полностью, то практически безопасными.
Автор предлагаемой статьи разделяет последнее мнение и настойчиво рекомендует читателям: несмотря на возможность высокоэффективного лечения стенокардии с помощью антикальциевых средств, не стоит прибегать к ним без врачебного назначения и контроля. Нет сомнений, что у веществ этой группы очень большие возможности, причем не только в защите сердца, но и в лечении других заболеваний. Однако врачебный контроль при этом - обязателен.
См. в номере на ту же тему
В. БОРИСОВ - Современные антикальциевые средства.
