XX столетие с его чередой революций и войн заставило психиатров всерьёз задуматься о том, как социальные изменения влияют на психическое здоровье. Исследование этих проблем в значительной мере стало «точками роста» самой психиатрии и определило её авторитет в медицине и в обществе в целом. Постепенно психиатрия сделала своей главной задачей не только лечение психической болезни, но и её предотвращение, то есть сохранение психического здоровья.
Психологи и психиатры всё чаще обращались к изучению воздействия на большие группы населения макросоциальных стрессовых ситуаций, связанных с переустройством общества.
В 1906 году русский психиатр Фёдор Егорович Рыбаков выступил на заседании Московского общества невропатологов и психиатров. Он обратил внимание коллег на связь между политическими событиями того времени (революция 1905 года) и психическими расстройствами. По наблюдениям Рыбакова, погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают тревогу, страх, подавленность в действиях и другие расстройства, особенно у людей, «пассивно участвующих в политическом движении». В дальнейшем у них же наблюдалось и изменение характера, и множество соматических (телесных) заболеваний.
Многочисленные варианты психических нарушений «интимно переплетаются с распространением нервности, а нервность стала массовой в "нервный век", который совпал с развитием социально-экономических отношений...» — отметил в своём докладе на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии в 1923 году известный отечественный психиатр А. М. Розенштейн. Он предложил называть невротические расстройства социальной болезнью и впервые ввёл понятие «невропсихиатрия». Позже оно вошло в официальное название создававшихся в России невропси-хиатрических диспансеров, которые, по мысли А. М. Розенштейна, должны были помогать «приспособиться к тому темпу, которого могут потребовать войны и революции».
Критические периоды, влияющие на психическое здоровье населения, в каждом столетии в разных регионах имеют свои особенности, определяемые экономическими, этническими, историко-культурными и другими факторами. Известный немецкий психиатр и философ Карл Ясперс проанализировал изменения психического состояния населения Германии после её поражения в Первой мировой войне. Он сопоставил их с психическими явлениями в неспокойные времена среди населения других стран — после эпидемии чумы в XIV веке в Европе, во время Великой французской революции, а также после революции 1917 года в России. Ясперс пришёл к заключению, что наблюдаемые в такие периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются всех. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь происходит «девальвация ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении чувства опасности в угрожающих ситуациях, готовности жертвовать жизнью без всяких идеалов». Наряду с этим Ясперс отмечает «неуёмную жажду наслаждений и моральную неразборчивость».
Другим примером непосредственного влияния социальных факторов на психическое здоровье больших групп населения стал так называемый американский невроз (состояние раздражительной слабости). Это описанная в США в 20-х годах XX века, в период Великой депрессии, неврастения.
Сюда же можно отнести приобретённую психопатию, концепцию которой разработал великий русский психиатр П. Б. Ганнушкин в послереволюционный период в России.
Отдельно рассматриваются психические последствия участия в военных действиях. Посттравматическое стрессовое расстройство (это понятие вошло в практику при оценке психического состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов), синдром хронической усталости, боевая психическая стрессовая травма, активно изучаемая в последнее время военными психиатрами, — всё это результаты достаточно серьёзных социальных катаклизмов. Но ниже речь пойдёт о других нарушениях, связанных с социальными переменами.
В 1991 году наш центр проанализировал психическое здоровье населения России и бывших республик Советского Союза и обратил внимание на особую группу так называемых социально-стрессовых расстройств, возникающих под воздействием важных для большого числа людей экономической и политической ситуаций. У многих в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе в последующие годы развились состояние психической дезадаптации (растерянности, тревожности), невротические и психосоматические (от греч. psyche — душа и soma — тело) расстройства. Опыт лечения показал, что это пограничные состояния. Понятие пограничных состояний в значительной мере условно. Главным образом оно используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений — психозов, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном — это не начальные или промежуточные («буферные») стадии психозов. Они представляют особую группу болезненных проявлений, у которой есть своё начало, течение и исход.
Постсоциалистический период привёл к изменению общественного сознания, к смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, стали следствием «коллективной травмы» (то есть воздействия на всё население). Такие расстройства обусловлены индивидуальным нарушением психического здоровья, но они всегда в силу вызывающих их обстоятельств отражают состояние общественного психического здоровья.
Аналогичные модели можно обнаружить при анализе психического состояния разных групп населения во многих странах в переломные годы развития. Социально-стрессовые расстройства отмечаются у большинства жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. В отличие от посттравматических расстройств (после тяжёлой личной драмы) и острых стрессовых реакций жизненная катастрофа в этих случаях, как правило, растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего. Расстройства, связанные с социальными переменами, становятся основой для развития собственно неврозов и различных телесных заболеваний (гипертонии, язвы, диабета, глаукомы и многих других). При этом материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние на снижение качества жизни человека и на развитие социально-стрессовых расстройств, чем душевное неблагополучие.
Именно с нарушением духовного состояния общества в последние годы в России и в других постсоциалистических странах можно связать рост пограничных психических расстройств. К примеру, человек реагирует на окружающее более бурно, чем требует даже незначительная травмирующая ситуация. Нередки и другие серьёзные проявления нарушения психики.
Сколько же людей с невротическими расстройствами? О какой части населения нашей страны мы говорим? По данным статистики, число лиц с предболезненными и сформировавшимися психическими расстройствами из-за стрессовых воздействий в России достигает 10 миллионов. Однако выборочные исследования свидетельствуют, что их больше: 250—300 человек на 1000 человек, то есть подобные расстройства проявляются у 25—30% жителей страны. В большинстве случаев нет оснований ставить психиатрический диагноз, но отдельные невротические вегетативные и соматические нарушения не позволяют говорить о полном психическом здоровье. Это и есть пограничные психические расстройства.
Со стрессом можно связать значительный рост в 1990-е годы частоты самоубийств. По данным специальных исследований, она увеличилась с 26 случаев на 100 000 человек в 1990 году до 42 — в 1994-м, но уменьшилась до 31 случая в 2004 году. Тенденция постепенного снижения этих цифр наблюдается и сейчас. Такая динамика отражает происходящие в стране изменения общественной ситуации, перемены в уровне жизни и социальной защищённости людей. Наиболее высокие показатели распространённости самоубийств зарегистрированы у мужчин. Частота самоубийств среди женщин оказалась существенно ниже и мало зависела от изменений социальной ситуации.
Каковы же основные причины социально-стрессовых расстройств? Во-первых, это последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах («всем всё поровну»). Эти никогда не соблюдавшиеся принципы просто исчезли в изменившихся общественных отношениях. Во-вторых, наступил экономический и политический хаос, породивший безработицу, миллионы беженцев, значительное расслоение по уровню материальной обеспеченности. В-третьих, локальные гражданские войны обострили межнациональные конфликты.
Эти причины, а главное, затянувшийся характер негативных социальных процессов привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких конфликтов внутри человека и при общении с другими членами общества. Переживания личного опыта каждого человека сформировали общую картину общественного неблагополучия. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов способствовало утрате привычного образа жизни, потере многими людьми чувства собственного достоинства. Отсюда — тревожная напряжённость и развитие «кризиса идентичности личности».
Такой кризис определяется ригидностью (негибкостью) личностных установок. Человек не в силах изменить намеченную раньше программу своих действий. А условия жизни — уже другие, они объективно требуют перестройки стереотипов поведения при меняющихся общественных отношениях и экономической ситуации.
Выделяют три возможных варианта расстройств. Первый выражается в апатии, отчуждённости, социальной отгороженности. Это вызывает чрезмерную тревожность, астенические (психическую слабость) или депрессивные расстройства. Второй вариант сопровождается аффективной (раздражительной, взрывчатой) неустойчивостью, разрушительной, направленной вовне агрессией, снижением терпимости к факторам, неприятно влияющим на человека. Ослабляется его контроль за своим поведением. Третий вариант — развитие магического мышления со сверхценными (бредопо-добными) идеями мистического, иррационального содержания.
Мы проанализировали результаты наблюдения больных с социально-стрессовыми расстройствами не только с общественной, но и с определённой личностной дезориентацией, обусловленной переменами, происходящими в России. Оказалось, что в период разрушения старой социальной системы с её догмами происходит как бы свержение ego-идеалов (лат. ego — «я»). Официально разрушаются, отменяются старые общественные ценности и ориентиры, а новые отстают в своём формировании. Это отставание — естественная основа психологической неуверенности многих людей, мешающей быстрому преобразованию общества. Для подавляющего большинства возникают и становятся крайне актуальными не только социальные, но и личностные проблемы. Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать новые индивидуальные еgо-идеалы, требующие решения конкретных жизненных вопросов, а не нападения на других в разгадке сущности общеполитических и экономических изменений.
Нужно сказать, что, хотя концепция о кризисе идентичности личности может показаться спорной и требующей веских доказательств, она подчёркивает остроту и серьёзность сложившейся ситуации.
Опыт свидетельствует, что у людей с социально-стрессовыми нарушениями вырабатываются определённые механизмы, защищающие от болезненного осознания крушений еgо-идеалов. Специалисты отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского выявили три основных защитных механизма. Пациенты одной категории (как правило, люди старших возрастных групп) идеализируют прошлую жизнь с её системой отношений. Это предопределяет уход от решения проблем сегодняшнего дня. В другой группе обследованных преобладает отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров. Они, живущие одним днем, пассивно дрейфуют по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий защитный механизм — смещение, он выражается в замене реальных проблем чрезмерной заботой о своём здоровье (уход в болезнь), повышенным интересом к магическому объяснению происходящих событий (увлечение гаданием, колдовством, поиски «инопланетного влияния»). К устранению от реальности можно отнести и чрезмерную «болезнь» футболом или каким-либо эстрадным певцом, актёром.
Естественно, при других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов возможны свои специфические психогенные факторы, отличные от тех воздействий, которые характерны для постсоциалистической России. Однако во всех случаях общая характеристика социально-стрессовых расстройств определяет вторжение социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности подобных расстройств зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от культурного своеобразия, от наработанных веками образцов поведения и привычек малых групп. Знание национальных традиций и культуры помогает прогнозировать и вовремя предупреждать невротизацию общества, и, наоборот, их недоучёт может привести к непредсказуемым последствиям.
Голландский исследователь Г. Хофстид, изучая во второй половине 80-х годов XX столетия социальные национальные культурные особенности, выделил четыре типа мотивации, характерные для разных популяций.
Первую группу составили североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы, которые «мотивированы на достижение». Для них наибольшую роль играют деньги. Это определяет стремление к богатству, которое двигает человеком, заставляя рационально и по возможности точно рассчитывать свои шаги, чтобы быть лидером в большом и малом бизнесе. Во вторую группу входят жители Австрии, Бельгии, Италии, Греции, Японии и ряда других стран, ориентированные на «защитную мотивацию», ценящие прежде всего стабильность и традиции, стремящиеся создать «свой мирок», в который никто бы не вмешивался. Третья группа отличается «социальной мотивацией». Она характерна для жителей Югославии, Испании, Бразилии, Чили, Израиля, Турции. К ним же Хофстид относит и россиян. В этой группе особенностью жизнедеятельности становится «уравнительный подход», люди хотя и настроены на улучшение качества жизни, но считают, что «лучше всего ничего не менять, чтобы не стало хуже». В четвёртую группу Хофстид включает жителей стран Скандинавии, также отличающихся «социальной мотивацией», но постоянно нацеленных на улучшение «качества жизни» (в отличие от третьей группы). Несмотря на то что спорно сопоставлять большие популяции только по одному признаку (в нашем случае — это мотивация), всё-таки есть основания для попыток установить между ними пусть и очень усреднённые, но различия.
Как же человек начинает себя вести в переломные времена? Прежде всего, заостряются, становятся ярко выраженными черты характера, которые раньше он умел скрывать и держал под контролем. Это может привести к саморазрушающим поступкам, паническим реакциям, депрессивным, истерическим и другим нарушениям. У многих ослабевает желание общаться: утрачивается пластичность общения и способность приспосабливаться к происходящему. Наблюдаются различные проявления цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Независимо от характера невротических проявлений, предболезненных или уже сформировавшихся невротических состояний у многих людей с социально-стрессовыми расстройствами появляется безразличие к ещё недавно волновавшим ситуациям. Кто-то становится пессимистичным, распространяется неверие в закон. Теряется умение общаться, быть терпимым к чужому мнению, сужается круг общения. Да и носит оно мимолетный характер. Нередко в окружающей действительности человек ищет реальные или «додумывает» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности. Во многих случаях при этом наблюдаются реакции социального протеста (стихийные сборища, драки) и совершаются правонарушения. Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворённости, опустошённости, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что происходит что-то неладное. Люди видят и с трудом переносят усиливающиеся жестокость и хамство сильных.
Реагируя на изменения в обществе, многие при этом плохо осознают ухудшение своего здоровья, поэтому редко обращаются к врачам.
Как развиваются во времени социально-стрессовые расстройства? Возникают примерно такие же защитные реакции, как при воздействии на человека других травмирующих психику факторов. Наблюдаются три последовательно включающихся этапа. Первый этап — длительно протекающая реакция тревоги. Эта защитная реакция сопровождает возникающую сразу попытку приспособиться к изменившимся макросоциальным условиям. Второй этап — относительное приспособление к жизни в изменившихся условиях, этап резистентности. Третий этап — напряжённый резистентный покой.
Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиями жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям) вызывает прежде всего усталое безразличие, а третий — является базой формирования многих форм и вариантов невротических и соматических расстройств. Понимание этих этапов — важный фактор при оценке состояния больного и разработке комплекса лечебных рекомендаций.
Как же можно помочь человеку, раскачивающему мостик над пропастью между предболез-нью и болезнью? Зачастую бесконечные уговоры и увещевания близких не имеют никакой силы. Реальный инструмент, прежде всего, — психотерапия. Основная её цель — изменение неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения. Необходимо, чтобы пациент осознал причинно-следственную зависимость расстройства психики от его системы отношений к себе и к окружающим. От психотерапевта это требует понимания личности больного, знания его мотиваций, взаимоотношений с внешним миром. Сегодня стала популярной групповая психотерапия. У врачей-психотерапевтов есть свои отработанные методики по ведению беседы с группой людей, испытывающих схожие страдания. Психотерапия позволяет эффективнее восстанавливать отношения с собой и миром, перестраивать их за счёт воздействия на основные составляющие, формирующие личность, — познавательную, эмоциональную и поведенческую. С помощью психотерапии пробуждаются резервы психики человека для активной деятельности даже в крайне неблагоприятных социальных условиях. Постепенно при лечении человек обретает силы противостоять жизненным обстоятельствам, находить пути обхода «глыб» на своем пути. Он научается отличать мелкие проблемы от крупных, устанавливать приоритеты в их решениях. Восстанавливаются навыки общения, терпимость к чужому мнению.
И второй путь — применение антидепрессивной и успокаивающей лекарственной терапии. Здесь самое главное — дозировка, тончайший инструмент в арсенале врача. Необходимы профилактика соматических заболеваний или их лечение. При физическом здоровье легче добиться психического благополучия.
Литература
Александровский Ю. А . Глазами психиатра. — М.: Гэотар-Медиа, 1999.
Положий Б. С. обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — Спб., 1993, № 4.
Рыбаков Ф. Е. душевныя расстройства в связи съ посъледними политическими событиями.— М.: Типометография, 1906.
Фрейд 3. Психология бессознательного. — М.: Просвещение, 1989.
Хофстид Г., Наумов А. А . // Эксперт, 1995, № 10.
Ясперс К. Психология мировоззрений.— М., 1919.
