А. И. Воробьев.. Современная медицина перешла на новый качественный уровень - молекулярное понимание болезней. Врачи способны излечить многие смертельно опасные заболевания, если их вовремя распознать. Например, специалист может выявить раковую опухоль загодя, до ее проявлений, по молекулярным маркерам. Медикам известны молекулярные точки приложения лекарств, которые прицельно "бьют" по геному, останавливая деление именно опухолевой клетки. На вооружении врачей появились средства, о которых раньше нельзя было и мечтать.Теперь, чтобы остановить кровотечение, можно обойтись без жгутов и километровых повязок - врачи научились свертывать кровь в точке повреждения сосудов.
Регулярная диспансеризация с применением новейших диагностических методов увеличивает продолжительность жизни на 25 лет по сравнению со средней по стране - это хорошо видно на примере военнослужащих, проходящих регулярные профилактические осмотры. Онкологические больные умирают, потому что начинают лечиться слишком поздно. Когда появляются симптомы, рак уже "проспали".
Все сложнейшие вопросы организации профилактики и лечения находятся в ведении министерства, которое теперь называется Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Оно занимается и охраной здоровья, и социальным обеспечением, и физкультурой и спортом. Я утверждаю с полной ответственностью: решение объединить все эти ведомства неправильно. Это можно было делать в 1930-е годы, когда не было действенных средств лечения. Заниматься вопросами профилактики онкологических заболеваний совсем не то же самое, что заботиться о победе на футбольном чемпионате.
И если уж говорить о пропаганде здорового образа жизни, то прежде всего надо подумать о сокращении объемов рекламы табачных изделий. Курение - основной, почти единственный фактор, вызывающий рак легкого, и не только легкого - желудка, пищевода, кишечника, мочевого пузыря и, как оказалось, крови.
Для того чтобы использовать современные технологии, нужны специалисты высокого уровня. К сожалению, проект реформы здравоохранения, наоборот, предполагает перепрофилировать участкового врача в так называемого врача общей практики (семейного врача) и постепенно сократить число узких специалистов, ведущих прием в поликлиниках. Я знаю, что такое семейный врач, сам ходил на вызовы по деревням 50 лет назад. Тогда по-другому было нельзя. Но теперь деятельность врача должна основываться на достижениях науки.
Приведу один пример из практики. В марте женщина почувствовала себя неважно, в мае у нее обнаружили огромную опухоль в животе. Саркома была видна невооруженным глазом, у больной отказали почки. Вечером в пятницу ее доставили в специализированный медицинский центр, в субботу провели сложнейшую молекулярную диагностику, в воскресенье, в реанимации, начали лечение, а уже через четыре дня ее перевели с резко уменьшившейся опухолью в терапевтическое отделение. Еще через полгода она выздоровела. Раньше такая опухоль сводила человека в могилу за три дня. В наше время медицина переживает то же, что физика в 1950-е годы. Сталевар и кузнец не могли создать ядерную бомбу. Вот и сегодня новые технологии в медицине доступны только квалифицированным специалистам.
Что касается работы участкового врача, то 90% вызовов связаны либо с необходимостью получения больничного листа, либо с плохой информированностью населения. Надо заменить рекламу лекарств, навязывающую парацетамол и аспирин как средства от гриппа - а они грипп не лечат! - санитарным просвещением. Я считаю, в XXI веке при высоком уровне образованности люди должны и могут заниматься самолечением простейших болезней. Не справляешься, вот тогда - к врачу. Количество вызовов участкового врача ради справки или бюллетеня резко сократится, если последовать примеру американцев: дать каждому шесть дней в году, которые он может бесплатно проболеть, а если так и не заболел, то и прогулять. Все хорошо просчитано: мало кто из взрослых пропускает больше шести рабочих дней из-за катара верхних дыхательных путей.
При такой системе врач общей практики или участковый займет свое место в структуре здравоохранения - профилактике и послеоперационном наблюдении. Ведь больных с опухолями, которых мы оперируем и лечим в стационаре, надо долечивать месяцами или даже годами дома. Вот тут участковый врач незаменим, но он должен быть все время на связи со специалистами.
М. И. Давыдов. Что такое "врач общей практики"? Видимо, в проекте реформы речь идет о терапевте, который должен на современном уровне обеспечить все виды медицинских услуг. Теоретически это невозможно. А практически такого врача "слепить" несложно: два года в ординатуре после окончания института - и врач общей практики готов. На создание же специализированной высокотехнологичной медицинской школы уходят годы. У нас в стране такие школы пока есть. Разрушить их легко, а чтобы создать заново, нужно лет 15-20. Потеря существующих школ сегодня чревата катастрофическими последствиями для всего населения страны, которое может остаться без квалифицированной медицинской помощи.
Львиная доля смертей сегодня связана с онкологией и сердечно-сосудистой патологией. Но от инфаркта и инсульта умирают в основном пожилые, а от рака - молодые. Самая большая беда онкологии - это позднее распознавание злокачественной опухоли из-за плохой организации профилактической и диагностической служб. Я вижу выход в одном: нужны энергичные действия, связанные с пересмотром организационной структуры специализированных направлений здравоохранения.
Есть прекрасные модели. Скажем, в Японии, цивилизованной стране, существуют более 40 государственных институтов, занимающихся профилактикой лейкозов, рака толстой кишки, рака легкого, рака желудка, опухолей опорно-двигательного аппарата и других видов патологий. Государство финансирует профильные институты, которые обеспечивают мониторинг и полностью отвечают за результаты целевых программ. В Токио есть онкологический Национальный центр, где разрабатываются современные виды диагностики и лечения, и 70 подведомственных госпиталей, работающих с ним по единой схеме. Поэтому, оказавшись в любом уголке Японии, вы не заметите никакой разницы с Национальным центром ни с точки зрения оснащенности, ни с точки зрения стандартов лечения, ни с точки зрения технологий. А при малейшей неясности врач может по телекоммуникационным каналам связаться с головным институтом и разрешить возникшую проблему.
У нас, к сожалению, некогда лучшая в мире система здравоохранения России, по сути, развалилась в тот момент, когда разделилась на муниципальную и федеральную. Как только "местечковые" начальники стали определять приоритеты развития здравоохранения в регионе, влияние головных институтов сошло на нет. Приведу пример. В советское время онкологичес кий центр в Москве был всесоюзным. Я лично курировал две республики - Туркмению и Грузию и практически ежеквартально бывал там: делал экспертную оценку уровня медицинской помощи, показывал новые технологии. Сейчас, приехав в какой-либо диспансер и увидев там технологии 30-летней давности, наши специалисты ничего изменить не могут. В региональном учреждении все зависит от главного врача: он может выслушать специалиста из Москвы, а может - и нет. Индивидуальное творчество и поиск научных программ региональных институтов зачастую определяются интересами конкретных ученых. Например, в Краснодарском крае существует центр, который занимается разработками в области функциональной гастроэнтерологии. Но дело в том, что медицинская наука именно с этими проблемами давно уже разобралась, а они у себя в центре - все еще нет.
С моей точки зрения, нужно создавать специализированные службы, во главе которых должны стоять профильные институты Академии медицинских наук, выстраивать вертикаль, при которой ведущие научные центры, их руководители будут уполномочены проводить экспертную оценку состояния качества медицинской помощи на местах, определять уровень подготовки кадров, оснащенности, адекватности финансирования. Тогда будет с кого спросить, почему уровень онкологической помощи в том или ином регионе не дотягивает до современного. Наивысшая точка развития медицинской науки сегодня - это стандарт профилактики и лечения. Стандарты меняются непрерывно, поэтому оценивать их надо в динамике, и такой должна быть задача специализированных центров.
Я думаю, что если, к примеру, Гематологическому научному центру, которым руководит Андрей Иванович Воробьев, поручить экспертную оценку медицинской помощи в области гематологии, удалось бы быстро найти лечебные учреждения в регионах, где можно растиражировать высокие технологии, создать межобластные молекулярно-биологические центры, которые решали бы проблемы диагностики. То же самое можно сделать в онкологии. Уровень науки и клинической помощи в Российском онкологическом научном центре самый высокий, мирового класса, а в ряде случаев и превосходит его. И это не просто слова. Так, в октябре по инициативе японских медиков мы проводим первую за всю историю медицины российско-японскую конференцию по раку легкого. В рамках конференции предусмотрены операционные дни: бригада японских хирургов покажет, как оперируют они, а мы продемонстрируем нашу хирургию.
В. Н. Ярыгин. Беда в том, что нарушена четкая логически обоснованная иерархическая структура оказания медицинской помощи. Кому, например, пришло в голову угробить санитарную авиацию? Да, керосин стоит дорого, но это не причина, чтобы оставлять людей без медицинской помощи. У нас на кафедре детской хирургии работает академик Виктор Аркадьевич Михельсон, так он, чтобы помочь больным, три или четыре раза прыгал с парашютом.
Сейчас часто приходится слышать, что раньше была замечательная земская медицина. Никто не оспаривает величайший ее вклад в здоровье нации, но попробуйте воспроизвести такую схему сейчас, и ничего не выйдет. В начале ХХ века медицина в очень малой степени могла считаться наукой, она была искусством. Тогда и принцип подготовки врачей соответствовал этому понятию - стремились найти способных людей и воспитать в них клинический образ мышления. Мы сейчас с удивлением вспоминаем, как выдающиеся врачи прошлого, только переступив порог палаты, могли точно поставить диагноз. Вспомним великолепную советскую систему здравоохранения, получившую всеобщее мировое признание в официальных документах Всемирной организации здравоохранения. Невозможно преуменьшить значение фельдшерско-акушерских пунктов в 1930-1940-е годы прошлого века. Но что за болезни тогда определяли смертность населения? Это были инфекции, которые сейчас к числу смертельно опасных не относятся, потому что теперь у врачей есть антибактериальные препараты.
В послевоенную эпоху изменилась структура заболеваемости и причин смертности. Появились высокие медицинские технологии - в диагностике, терапии, хирургии. Борис Васильевич Петровский был тем советским министром здравоохранения, который осуществил "вираж" в сторону приоритетного развития специализированной медицинской помощи. В конце ХХ века настало время технологий молекулярной медицины. Теперь, чтобы получить врача-специалиста, недостаточно воспитать у него клинический образ мышления, нужно научить его мыслить с позиций генетики, экологии, электронных и даже нанотехнологий.
После базового курса выпускник еще не врач. Он должен обязательно пройти последующую ступень - специализацию. И в этом смысле врач общей практики - это специальность, которая тоже требует особой подготовки.
Интерес к медицинскому образованию не ослабевает. Есть из кого растить врачей. Вопрос в том, как это делать. Надо улучшить уровень фундаментальной подготовки будущих студентов, иначе мы не получим врача XXI века. В свое время Евгений Иванович Чазов, став министром здравоохранения, возмущался тем, что выпускники медицинских вузов не могут "прочитать" электрокардиограмму. Сегодня врачу надо не только разобраться в кардиограмме, но и знать, что такое молекулярные маркеры, уметь использовать их характеристики в диагностике и многое другое.
Говоря о медицине высоких технологий, нельзя недооценивать роль ведущих научных центров и головных научно-практических учреждений - только с их помощью будущий врач сможет стать квалифицированным специалистом. Нужно выработать четкие образовательные стандарты, без которых получение диплома современного врача станет проблематичным.
К тому же очень многое в профессиональной судьбе молодого врача зависит и от того, куда он попадет после окончания вуза. Если в кабинет поликлиники, где стоят только стол и колченогий стул, а фонендоскоп надо приносить с собой, у врача довольно быстро пропадет интерес и исчезнет мотивация к саморазвитию. А если - в стационар или поликлинику со стационарзамещающими технологиями, где есть реальная связь со всеми этапами медицинской помощи, тогда совсем другое дело.
И. В. Поддубная. В нашей стране на сегодняшний день существует продуманная и очень качественная система последипломного образования, которая позволяет молодому врачу стать специалистом и получить сертификат, подтверждающий его квалификацию. Более того, каждые пять лет врач обязан проходить цикл усовершенствования - обновлять необходимые знания. За рубежом этого нет, там каждый борется за себя: врачи платят за участие в конференциях, семинарах, получают дипломы, накапливают их как свидетельства своей квалификации.
У нас же - уникальная государственная система, но сейчас ее существование под угрозой. Дело в том, что чиновники теперь уже бывшего Министерства здравоохранения лицензировали массу сертификационных комиссий, которые выдают "Сертификат специалиста" после десяти дней так называемой "учебы" в учреждении отнюдь не высшего класса. И с этим сертификатом врач, не имея нужных навыков, приходит лечить людей. Право учить специалистов и выдавать им сертификаты должны иметь только высокопрофессиональные профильные лечебные учреждения, головные институты, где рождаются и проверяются научные идеи и где приехавшему с периферии врачу покажут все новейшие научные достижения. По возвращении домой специалист будет тиражировать новые технологии у себя в больнице или медицинском центре.
А. С. Бронштейн. Когда-то, в советские времена, существовало Министерство медицинской промышленности, и оно пусть не очень активно, но что-то делало - у нас были свои лекарства, выпускались медицинские приборы. И мы тратили на дорогое импортное оборудование не так много денег, как вынуждены тратить сейчас.
Посмотрите, что происходит в кардиологии. Американцы, по данным 2003 года, делают 1 250 000 кардиологических манипуляций в год. Я имею в виду эндоваскулярную кардиологию - закрытые операции на сердце. Число открытых операций в Америке резко сократилось: раньше была пропорция 80:20 в пользу самой распространенной операции на открытом сердце - аортокоронарного шунтирования, потом 50:50, сейчас примерно 75:25 в пользу закрытых операций на сердце. В России кардиологических больных намного больше, чем в Америке, но операций делается, насколько я знаю, и на открытом сердце, и закрытом не более 20-22 тысяч в год. Наш центр активно занимается закрытыми операциями на сердце, мы делаем их 550-600 в год. Для одной клиники это очень много, но в масштабах России - капля в море.
Я в свое время предлагал найти деньги - 70-80 миллионов долларов в год - на проведение коронарографии (метод, позволяющий наиболее точно поставить диагноз "ишемическая болезнь сердца". - Ред.) в России. Коронарографию, естественно, предполагалось делать не всем, а лицам старше определенного возраста или когда есть жалобы на боли в сердце. Исследование обходится примерно в 200-300 долларов на человека. На это в Министерстве здравоохранения мне ответили: "А дальше что будем делать?" Дело в следующем. Допустим, путем обследования мы выявили, что человек нуждается в операции. А стенты (эндоваскулярные протезы, используемые для восстановления просвета кровеносных сосудов до естественного анатомического размера. - Ред.), которые сегодня мы покупаем за границей, стоят от 1500 до 2500 долларов за штуку. Стенты с лекарственным покрытием - еще дороже. Другой пример: введение под кожу маленького катетера с ненаркотическими анальгетиками уменьшает боль. С его помощью можно избавить ракового больного от мучений. Так вот этот импортный катетер стоит 500 долларов. Да ему цена 50 рублей! Но у нас катетеры никто не производит. Вот я и думаю: не пора ли возродить Министерство медицинской промышленности?
А. И. Воробьев. Что касается промышленности, решение о производстве того или иного вида медицинской продукции должно приниматься на основании экспертизы специалистов-медиков. В противном случае просчеты и непредсказуемые последствия неизбежны. Приведу пример. Недавно правительство приняло постановление о строительстве в Кирове завода по переработке плазмы. Проект оценивается в 70 миллионов долларов. Никакой экспертизы профессионалов по этому решению проведено не было. Я это знаю, поскольку все специалисты работают в Гематологическом научном центре, а к нам никто не обращался. Киров - центр малонаселенной области, а переработка плазмы должна опираться на донорский ресурс, которого там нет. Нет и ни одного цеха по переработке альбумина, гамма_глобулина. Все это делается в соседних, густонаселенных областях - Нижегородской и Екатеринбургской. Кировский цех обречен на нехватку и людских, и сырьевых ресурсов. Не так страшно потерять 70 миллионов долларов, страшно другое: пока будут строить этот цех, другие заводы по переработке плазмы строиться не будут.
А. С. Бронштейн. Проект реформы здравоохранения предполагает создание одноканальной системы финансирования, предусматривающей передачу всех средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. На мой взгляд, это катастрофа для здравоохранения. Принцип обеспечения здравоохранения таков: за больного платит здоровый. Пока ты здоров, ты накапливаешь, но не в персональную, а в общую копилку, которая оплатит расходы, когда ты заболеешь. Это принцип лежал в основе советской бесплатной медицины.
Страховая медицина - не панацея. Американский врач, к примеру, никогда не будет рисковать, он делает только те процедуры, в которых уверен, а операции с сомнительным исходом на себя не берет, поскольку может потерять деньги.
А. И. Воробьев. Попробуйте Давыдову дать дешевые нитки, он не сможет оперировать! Страховым компаниям невыгодно на одну операцию давать столько, сколько стоит тысяча дешевых процедур. Высокотехнологичная помощь должна финансироваться из бюджета. Практически ни один гражданин страны никогда не сможет оплатить лечение лейкоза, поскольку средняя цена препарата на курс лечения - около 70 тысяч долларов. Трансплантация костного мозга в США стоит 100-150 тысяч долларов, а у нас она обходится еще дороже. Люди продают машины, дома для того, чтобы помочь своим родным. Эта проблема должна быть полностью в ведении государства, если оно заинтересовано в сохранении людского ресурса, сохранении нации.
Гематологический научный центр существует на пределе. Деньги выделяются в таком режиме и в таком количестве, что мы едва сводим концы с концами. А ведь наш центр должен не только лечить людей, но и разрабатывать высокие технологии. В центре работают лаборатории молекулярно-биологической диагностики, которые требуют материальной базы, постоянного обновления, расходных материалов. Никакая страховая медицина тут не поможет.
М. И. Давыдов. Та страховая медицина, которая у нас есть, глубоко порочна тем, что львиную часть средств съедает аппарат страховых компаний. Англия и многие другие страны, кстати, отказались от страховой медицины вообще. Они посчитали, что бюджетное финансирование обеспечивает потребности федеральных медицинских центров без потерь на содержание страховых компаний.
Здравоохранение Советского Союза породило уникальное явление - бескорыстную и самоотверженную борьбу врача за жизнь больного вопреки собственной репутации. В условиях страховой медицины этого не будет. Американский больной содержит адвоката для борьбы с хирургом, а хирург содержит адвоката для борьбы с пациентом. Американский врач никогда не станет оперировать, если знает, что за малейшую неточность на него будет наложен миллионный штраф. Там в медицине другая совершенно философия, другая идеология. Почему мы должны копировать недостатки американской медицины? У нас создана своя гуманная организация здравоохранения, которую мы сейчас боимся потерять. В свое время бесплатная медицина способствовала прогрессу российской хирургии, ведь на Западе хирургическая помощь - это набор стандартов лечения, а в России - искусство.
А. С. Броншетйн. Позволю себе привести пример из личной жизни. Только что оперировали мою маму, ей 98 лет, она фронтовой хирург. Оперировал Михаил Иванович Давыдов. Он удалил ей огромную опухоль. Приезжала моя старшая дочь из Америки и сказала, что там бабушку никто бы не стал оперировать, и она бы не стала, потому что при страховой медицине никто не возьмется оперировать человека, который может умереть.
М. И. Давыдов. Медицинское обеспечение есть и всегда будет основным фактором здоровья нации. В первую очередь - это вопрос безопасности страны. Вопрос, по которому в любой цивилизованной стране президент каждый год отчитывается перед своим народом. А, например, директора американских национальных институтов здоровья ежегодно выступают перед парламентом и отчитываются за выделенные им средства.
А. С. Бронштейн. Как можно начинать реформу здравоохранения без консультации с грамотными, квалифицированными врачами-специалистами? При Президенте Российской Федерации есть много разных Советов, в том числе Совет по физкультуре и спорту. Неужели здравоохранение менее важно? Настало время создать Совет по охране здоровья нации. Пусть он собирается раз в два или три месяца, пусть раз в полгода. Но вопросы здравоохранения должны решать люди, которые в этом разбираются.
От редакции
Тема здоровья нации как задачи государственной важности не раз обсуждалась на страницах журнала "Наука и жизнь". Об этом писали министры здравоохранения академики Борис Васильевич Петровский (1960-е годы), Евгений Иванович Чазов (1980-е годы). С тех пор принципы государственного устройства изменились, но идея охраны здоровья народа не потеряла актуальности. Мы надеемся, что начатый сегодня разговор о достижениях современной медицины и проблемах здравоохранения в новых для страны условиях рыночной экономики будет продолжен на страницах журнала.
