АЛЛЕРГИЯ НА ЛЕКАРСТВО

Всем известно, что иммунитет (то есть невосприимчивость) - это хорошо. Он обеспечивает надежную защиту от микроорганизмов и инфекционных болезней. Представители армии болезнетворных паразитов - от грибков до мельчайших вирусов - получили название "антигены". В точном переводе слово "антиген" означает "против рода", а в вольном - "препятствующий нормальной жизни". Как только антиген попадает во внутреннюю среду организма, в ответ на его появление начинается выработка специального белка, который называется "антитело". Поскольку антиген-микроб действительно представляет собой вещественное "тело" определенной конфигурации, то антитело-иммуноглобулин (белковая нить, склонная к скручиванию в шарик) принимает такую форму, которая, подобно оттиску с ключа, является совершенной копией внедрившегося врага. Если теперь тело этого врага появится в крови еще раз, то белковое антитело узнает его среди миллионов других клеток и мгновенно захватит в свои "объятия". После этого микроб перестает быть опасным, затем его поглощают и переваривают другие специальные клетки крови - и конец заразе. Нелишне напомнить, что за разработанную теорию иммунитета наш соотечественник Илья Мечников и немецкий ученый Пауль Эрлих в 1908 году были удостоены Нобелевской премии.

Не успели отгреметь поздравительные речи, как француз Шарль Рише установил, что свойствами антигена могут обладать не только клетки, но и любой чужеродный белок. Разница состоит в том, что после связывания антигенов с появившимися антителами возникает реакция, направленная вроде бы на ликвидацию пришельца, но протекающая так бурно, что ее переживает весь организм. Эта иммунная реакция, возникающая как ответ на попадание чужого белка в кровь, называется анафилактической реакцией (греч. ana - усиление + phylaxis - защита). Тихая ликвидация микробных клеток и бурная сывороточная болезнь оказались столь непохожими, что новая иммунная реакция сразу стала знаменитой и даже послужила основанием для очередной Нобелевской премии, присужденной Рише уже в 1913 году.

Прошло всего десять лет, и Клеменс Пирке, известный своей пробой на зараженность туберкулезом, доказал, что далеко не всегда взаимодействие немикробного антигена с антителом ведет к анафилаксии. Гораздо чаще наблюдаются непонятные и неприятные кожные поражения, которые Пирке назвал аллергией (греч. allos - другой + ergon - действие) - другим действием. Антиген, способный вызывать аллергию, стали называть аллергеном. Аллергеном может быть вовсе не микроб и даже не чужеродный белок, а просто любая чужеродная молекула, иногда простой химический элемент, например бром, йод, никель, хром и т. п. Они становятся аллергенами лишь после того, как в крови присоединяются к белкам, меняя их свойства и делая их "как бы чужими". Теоретически все небелковые лекарства, а таковых большинство, могут быть аллергенами. Аллергия к ним возникает в результате постепенно развивающейся повышенной чувствительности (сенсибилизации) клеток организма при повторном воздействии лекарства. Антитела, взаимодействующие с такими аллергенами (их называют "реагины"), не образуют комплексов, плавающих в крови, как происходит при реакции истинного антигена с антителом, а фиксируются на поверхности самых разных клеток, преимущественно в коже. Появление комплекса "аллерген-реагин" приводит к разнообразным патологическим реакциям на месте прикрепления.

Считается, что первая аллергическая реакция в ее самом опасном проявлении - анафилактический шок - зафиксирована 5 тысяч лет тому назад. Фараон Менее во время прогулки был укушен пчелой, что привело не только к мгновенному покраснению кожи, но и к удушью, которое стало причиной его смерти. С тех давних пор сначала медленно, а затем все быстрее аллергия распространяется по всему цивилизованному миру. Сейчас, как полагают, аллергические заболевания поражают в среднем 10 процентов населения всего земного шара. В XXI веке этот недуг может превратиться в сущее бедствие.

В чем причина такого устрашающего шествия аллергии, не установлено до сих пор. Попытки связать это с широким употреблением лекарств справедливы лишь отчасти, поскольку наиболее распространены аллергические реакции на пищевые вещества, особенно на пищевые добавки, на домашнюю пыль, содержащую экскременты и тельца микроскопических домашних насекомых, на шерсть и перья домашних животных, на пыльцу растений (поллинозы - сезонные аллергии), на уличную пыль, выхлопные газы автомобилей, дым заводских труб и даже на типографскую краску. Лекарств в этом море аллергенов, которыми мы окружены со всех сторон, - капля.

По каким-то, скорее всего генетическим, причинам одни люди потребляют явные аллергены всю жизнь и не болеют, другим достаточно пролетевшей над ними бабочки, чтобы начать чихать. Если оба родителя страдают от аллергических болезней, ребенок имеет 75-процентный риск стать аллергиком; если один родитель - то риск составляет 50 процентов. Ранний и разнообразный прикорм новорожденного способствует пищевой аллергии.

Существует мнение, что аллергия - как бы своеобразная замена иммунитета. Современный человек реже сталкивается с инфекциями (некоторые из которых просто ликвидированы), а раз нет работы для системы иммунитета, она переключается на выработку реагинов и аллергические реакции. Особенно четко установлена прямая зависимость между уровнем развития страны и частотой аллергических заболеваний. Аллергия - одна из болезней цивилизации.

Прежде всего, нужно усвоить, что отличить аллергическую реакцию на лекарство от его типичного побочного действия иной природы или доказать, что аллергия вызвана именно лекарством, а не другим действующим одновременно аллергеном (им может быть растворитель или пищевой продукт), очень сложно. Известно, например, что таблетки резерпина вызывают заложенность носа, сыпь и понос - побочные эффекты, а 1,4-дигидрази нофталазин (непрессол) - сильный аллерген. Больной, принимающий комплекс этих веществ, например препарат адельфан, жалуется на насморк и боли в животе - что это? Простуда? Аллергия? Побочный эффект? Скажем, человек лечится сульфаниламидами, и через несколько дней у него появляется крапивница. Однако выясняется, что накануне он ел землянику. Что стало причиной реакции? Хотя теоретически аллергическую реакцию может вызвать любое лекарство у любого человека, практически она возникает из-за сравнительно немногих препаратов и преимущественно у тех, кто предрасположен к аллергии.

Согласно современным представлениям, лекарственная аллергия - не такое уж частое явление. Аллергическую реакцию на лекарство нередко путают с врожденными дефектами тех ферментов, которые у обычного человека участвуют в инактивации молекулы лекарственного вещества. Например, непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств клинически напоминает аллергическую реакцию, и провести различие трудно. Псевдоаллергическими бывают психогенные реакции на лекарства, чему чрезвычайно способствует неграмотное охаивание лекарственной химии вообще. Истинные аллергические реакции на лекарства на самом деле составляют всего 1-2 процента от их общего числа. Женщины страдают от таких поражений в два раза чаще, чем мужчины, но они и лекарств потребляют больше.

Примерно 26 процентов острых аллергических (и псевдоаллергических) реакций на лекарства приходится на антибиотики, 23 - на сыворотки и вакцины, 10 - на аналгетики, сульфаниламиды и аспирин, 6 - на витамины, 3 - на гормоны, 2 - на транквилизаторы и барбитураты, 1 - на местные анестетики (числа округлены). Остальные 29 процентов составляют антидиабетические средства, мочегонные, психотропные, антиаритмические и прочие препараты.

По данным американских исследователей, риск возникновения лекарственной аллергии в целом (случаи псевдоаллергии включаются в общее число) составляет примерно 1-5 процентов, а в больничных условиях - 15-25 процентов. Последнее обстоятельство связано с тем, что внутримышечное и внутривен ное введение лекарств, принятое в больницах, более аллергенно, чем прием через рот. В больницах намного чаще применяются одновременно несколько препаратов плюс снотворные, а дозы в больницах выше, чем при амбулаторном лечении, что повышает риск возникновения аллергической реакции.

Наиболее типичными для лекарственной аллергии являются кожные реакции так называемого замедленного типа. Обычно они возникают через несколько дней после начала приема препарата. Оно и естественно, поскольку возникновение повышенной чувствительности к лекарству в большинстве случаев опосредовано через начальное взаимодействие с белками больного. Описана даже особая эритема (покраснение кожи) девятого дня. Однако если человек уже раньше был сенсибилизирован длительным приемом данного препарата, то патологическая реакция может возникнуть и раньше - через несколько часов. Вторая особенность лекарственной аллергии - ее независимость от дозы: она может возникнуть после приема самых малых количеств препарата и при увеличении дозы не усиливается. В этом отличие от типичных побочных эффектов, которые проявляются тем сильнее, чем больше лекарства попало в организм. Как правило, после прекращения приема препарата аллергия проходит сама по себе, если, конечно, не сопровождается поражением внутренних органов.

Зуд - самая частая аллергическая реакция на лекарства, и причиной его могут быть разные препараты: пенициллин, сульфаниламиды, барбитураты, растительные вещества (красавка, кофеин), витамины (тиамин, эргокальциферол). Он может быть распространенным или местным, постоянным или приступообразным, легким или мучительным. Несколько реже отмечаются крапивница - зудящие волдыри, отек Квинке - гигантская крапивница (чаще - на лице), пятнистое или сливное покраснение отдельных областей тела (эритема), одиночные или множественные пузырьки - везикулы. Причиной этих поражений часто становятся пенициллины, стрептомицин, тетрациклин, сульфаниламиды, висмут, препараты наперстянки, аспирина, новокаина, брома, йода, гризеофульвина, кодеина, морфина, фенацетина, фенолфталеина и другие препараты. Реже встречаются аллергические стоматиты и гастриты, поносы с примесью крови, а также сывороточная болезнь (обычно действительно после введения сыворотки или вакцины) - резкая краснота кожи с последующей лихорадкой и распространенной сыпью. Тяжелой реакцией является генерализованный лекарственный дерматит, начинающийся в складках кожи и постепенно охватывающий все тело. На фоне воспаленной кожи образуются пузыри, которые, вскрываясь, оставляют мокнущие эрозии. Иногда он сопровождается поносом, лихорадкой, исхуданием. Осложнение заканчивается шелушением кожи и поражением волос. Причиной этой формы аллергии могут быть пенициллины, барбитураты, хинин, новокаин, реже - другие препараты.

Совсем редок, но и наиболее опасен анафилактический шок - реакция немедленного типа, возникающая вскоре после введения лекарства, иногда через несколько минут, и проявляющаяся спазмом бронхов и кишечника, отеком гортани, расстройством кровообращения (от обморочного состояния до критического падения артериального давления). Без экстренной врачебной помощи анафилактический шок может привести к смерти. Единственными мерами самопомощи могут быть наложение жгута (если аллергическая реакция возникла при введении препарата под кожу руки) или льда на место укола (при внутримышечном введении аллергена), а также питье крепкого чая или кофе и назначение антигистаминных препаратов. Эти меро-приятия малоэффек тивны и не должны задерживать вызов врачебной помощи.

Антигены - причина аллергии, но участников ее развития может быть очень много. Наиболее сложно выявить связь между аллергией и бронхиальной астмой. Однако лекарственные аллергические реакции наиболее часто формируются в результате освобождения из мест хранения гистамина (клеточный амин), который является совершенно нормальным и обязательным участником многих физиологических реакций.

То, что аминокислоты входят в состав пептидов и белков и попадают в кровь после переваривания белковой пищи, хорошо известно. Однако некоторые аминокислоты, не относящиеся к незаменимым, могут быть синтезированы в организме. К таким аминокислотам относится и гистидин. В силу некоторых потребностей организма гистидин понемногу превращается в гистамин.

К счастью, гистамин сразу после образования связывается с белками и в свободном виде почти не обнаруживается. Он содержится практически во всех органах и тканях, но преимущественно запасается по ходу нервов, сосудов, вокруг бронхов и накапливается в так называемых тучных клетках. Особенно много гистамина в коже - 0,1 мг/10 г. Если животному ввести в кровь всего лишь несколько миллиграммов этого вещества, то наступит сильнейшая реакция, подобная удару. Она так и называется - "гистаминовый шок" ("шок" по-английски значит удар), который почти полностью совпадает с анафилактическим шоком. Возникает резкий спазм бронхов и удушье. Из-за расширения сосудов артериальное давление падает. После короткого периода возбуждения наступают судороги и дыхание останавливается.

К счастью, даже в лабораторных условиях такие эксперименты производят не часто. А вот микроинъекции гистамина переживал каждый, причем неоднократно. Сядет комариха на кожу, воткнет хоботок и впрыснет вместе со слюной немного гистамина. Мгновенно на этом месте сосуды расширяются и набухают кровью - пей, не хочу! Наполнила животик, если успела, и улетела вынашивать деток. Но на том месте, где комариха пировала, вслед за покраснением возникает отек (волдырь), а затем и зуд. Все это - результат действия гистамина. Этим веществом пользуются все кровососущие насекомые. Крапива в стрекательных клетках тоже накапливает гистамин. Встреча в море с медузами некоторых видов может закончиться трагически, опять-таки из-за гистамина.

Поскольку "лабильность" в переводе с латыни означает подвижность, свободу, то вещества и воздействия, которые способны освобождать гистамин из связанного состояния, называются лабилизато рами. К ним относятся физические факторы, в частности ультрафиолет, холод, травмы, а также химические вещества: аммиак, растительные яды (едкого лютика, борщевика, волчьего лыка и других растений), многие микробные токсины. Лабилизаторами служат и некоторые лекарства. Разобраться, является ли гистаминовая реакция результатом лабилизации или аллергизации, практически невозможно.

Уместно спросить: если гистамин такой плохой, то зачем его так много в организме? Дело в том, что он является местным регулятором кровоснабжения тканей. И тут он спаситель. Любое местное напряжение мышц требует усиленного расширения капилляров. Пока еще мозг сообразит что и как перераспределить в пользу напряженной мышцы, а гистамин всегда рядом. В ответ на недостаток кислорода в любом участке он мгновенно освобождается и обеспечивает приток крови. В физиологических условиях гистамин не только регулирует тонус мелких кровеносных и лимфатических сосудов, но и стимулирует выделение слизи и секрета пищеварительных желез. Он участвует в формировании воспалительной реакции, отграничиваю щей повреждение и локализующей его очаг. Возникновение зуда на месте микроскопического повреждения - это сигнал об опасности, что тоже нелишне. Следовательно, мы должны отнести гистамин к одному из защитных факторов, обеспечивающих мудрость устройства нашего организма. К сожалению, и "мудреца" иногда заносит, и вместо деликатного замечания он может устроить целую бурю, угрожающую жизни. Вот тут-то вмешательство врача становится необходимым. Именно поэтому и создано так много веществ, блокирующих деятельность гистамина, но нет ни одного, которое бы ее усиливало.

Гистамин отнюдь не единственный фактор, лежащий в основе возникновения аллергических проявлений, поэтому многолетние поиски наиболее эффективного гистаминоблокатора хотя и продвинули решение проблемы достаточно далеко, но так и не создали препарата, который обладал бы свойствами универсального антиаллергена.

Первая попытка была направлена на получение веществ, способных ускорять разрушение гистамина. Идя по этому пути, итальянский ученый Д. Бове в 1937 году получил первый препарат, ослабляющий реакцию на гистамин, - дифенгидрамин, который в нашей стране называется димедролом и пользуется неизменным успехом. Впоследствии выяснилось, что димедрол не только ускоряет разрушение гистамина, но и блокирует чувствительные к нему клетки и их рецепторы.

Как только была установлена зависимость между строением и действием в ряду гистаминоблокато ров, удалось получить весьма активные и разнообразные препараты. Те из них, которые более эффективны при лекарственной аллергии и разрешены к применению в нашей стране, приведены под рубрикой "Бюро справок". Их отличает быстрота действия, а также эффективность при зудящих дерматозах. Поскольку из-за индивидуальных различий в обмене веществ разные люди обладают разной чувствительностью к препаратам, их надо подбирать, а в аптечках первой помощи иметь два препарата.

Обилие полученных препаратов не принесло полного успеха и заставило искать другие пути. К тому времени уже выяснилось, что гистамин хранится в гранулах, заключенных в так называемых тучных клетках. Возникла идея, что, возможно, важнее не блокировать уже высвободившийся из тучных клеток гистамин, а предотвратить процесс его высвобождения. Действительно, как просто - нет освобождения, нет и эффекта. Такие препараты были получены и в настоящее время широко применяются. Наиболее эффективны препараты кетотифен (задитен) и кромолин (интал). В большей степени они оказались полезны для лечения таких форм лекарственной аллергии, которые ближе к другим аллергическим заболеваниям, в частности бронхиальной астмы, поэтому их выпускают также в аэрозолях для ингаляций.

В случае лекарственной аллергии, как и всегда, "профилактика дешевле ремонта", поэтому любой человек должен остерегаться аллергизации лекарствами. Лечащему врачу обязательно нужно сообщать о следующих особенностях:

- укус комара для вас событие, а по весне слезятся глаза и течет из носа. Бывало, что иногда без видимой причины у вас першит в горле, возникает ощущение удушья. Время от времени появляется зуд и высыпает крапивница;

- родители или близкие родственники страдали аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, поллинозом (реакция на пыльцу), пищевыми аллергиями, кожными и другими аллергическими заболеваниями;

- у вас ранее были эпизоды аллергии, вызванной конкретными лекарствами;

- вы страдаете грибковым поражением кожи или ногтей (лечение пенициллином для вас опасно).

Если по той или иной причине вы начинаете лечиться сами, то помните, что наиболее опасными для самостоятельного лечения являются антибиотики, причем используемые в основном для местного применения. Ни в коем случае не принимайте сразу много лекарств. При малейшем проявлении аллергической реакции немедленно прекращайте прием препарата, сообщайте о случившемся врачу, принимайте любое из рекомендованных противогистаминных средств, а в случае возникновения удушья или обморочного состояния вызывайте "скорую помощь".

• Димедрол *** (дифенгидрамин). Применяют при крапивнице, сенной лихорадке, ангионевротическом отеке, аллергическом рините и конъюнктивите, дерматитах, зудящих дерматозах, аллергии на пищу и лекарства. Побочные эффекты: чувство онемения во рту, сухость слизистых, вялость, сонливость, головная боль. Не следует применять тем, кто находится за рулем.

• Фенкарол * (квифенидин). Назначают при аллергических реакциях, экземе, кожном зуде. Хорошо переносится, его можно назначать при глаукоме.

• Лоратадин (кларитин, кларотадин). Этот препарат оказывает сильное противозудное и противоотечное действие. Применяют при любых аллергических реакциях и спазмах гладкой мускулатуры. Может вызывать сухость во рту, редко - рвоту. Противопоказан кормящим матерям.

• Дипразин ** (пипольфен, прометазин). Эффективен при выраженной аллергии с центральным возбуждением, успокаивает рвоту. Применяют при хорее, энцефалите. Оказывает снотворное действие, вызывает раздражение желудка и сухость во рту.

• Оксатомид ** (тинсет). Применяют при всех видах аллергических реакций, бронхиальной астме, атопическом дерматите. Может вызывать диспептические явления, сухость во рту, мышечную слабость, сонливость.

• Диазолин (мебгидролин). Показания - все виды аллергических реакций. Поскольку препарат вызывает раздражение желудка, его не применяют при язве желудка и гастрите.

• Супрастин ** (хлоропирамин). Этот препарат применяют при аллергии всех типов и бронхиальной астме. Побочные явления: сонливость, общая слабость, диспептические расстройства.

• Тавегил * (клемастин). Близок к димедролу, но действует более сильно и продолжительно. Побочные явления: головная боль, тошнота, сухость во рту, запоры. Не следует принимать при вождении автомобиля.

• Ципрогептадин ** (перитол). Наряду с гистамином блокирует эффекты серотонина. Эффективен при всех видах аллергии, зуде, мигрени, плохом аппетите. Побочные явления: возрастание массы тела, сонливость, сухость во рту, беспокойство. Противопоказан прием алкоголя.

• Димебон **. Применяют при всех видах аллергии, зуде, экземе, ожогах. Может вызвать онемение рта. Противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Звездочки указывают степень выраженности снотворного эффекта.