- Игорь Дмитриевич, позволю себе небольшой экскурс в историю. Когда-то пересадка почки от одного пациента к другому, осуществленная группой американских врачей в Бостоне - Мюрреем, Мериллом и Харисоном, произвела революцию в хирургии. Было положено начало новому направлению в медицине - пересадке органов. Какие успехи достигнуты с тех пор в области трансплантологии?
- Сегодня, в начале третьего тысячелетия, трансплантология - одно из самых современных направлений, позволяющее кардинально решить проблемы лечения тяжелых заболеваний. Сейчас уже практически не осталось органов, трансплантацию которых не освоили хирурги. Успешно проводят в клинике пересадку сердца, легких, почки, печени, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, половых желез. В 1998 году американским и французским хирургам удалось осуществить пересадку целой кисти. Началась разработка такой сложной проблемы, как пересадка нервных структур.
Однако просто пересадка лишь одного органа - это уже вчерашний день. Современная трансплантология пошла по пути сочетанных (совместных) пересадок, когда пациенту одновременно пересаживают несколько органов. Например, вместе с сердцем пересаживают легкое, вместе с поджелудочной железой - почку. Поясню на примере. Почему, например, пациенту пересаживаются почки и одновременно поджелудочная железа? Все знают, что в крови у больных сахарным диабетом повышен уровень сахара. Это связано с недостатком инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Именно поэтому больному для лечения вводят инсулин. Другой путь - пересадка здоровой поджелудочной железы. Однако из-за высокой концентрации сахара в крови у такого пациента начинают страдать кровеносные сосуды - поражаются артерии глаз, ног, почек. Нарушение кровоснабжения почек приводит к развитию хронической почечной недостаточности, что может привести к смерти. В таком случае пересадкой одной почки проблему не решишь - ее постигнет та же судьба, что и собственную почку. Поэтому пересадка здоровой почки вместе с поджелудочной железой вполне оправдана. Она помогает улучшить состояние больных при тяжелых формах диабета.
- Вы один из ведущих специалистов в мире по пересадке эндокринных желез. В чем особенность пересадок этих органов?
- Эндокринная система состоит из желез внутренней секреции, способных вырабатывать гормоны. В нее входят надпочечники, гипофиз, поджелудочная железа, щитовидная и паращитовидные железы, половые железы и другие органы. Некоторые из эндокринных желез значительно удалены друг от друга, но связаны между собой через кровеносную систему, которая передает "сигналы" гормонов. Нервная система осуществляет быстрое реагирование, эндокринная - более замедленное. Отличительная особенность эндокринных желез - они могут функционировать одновременно и как орган, и как ткань, продуцирующая гормоны. Так, например, мужская половая железа, действуя как орган, вырабатывает мужские половые клетки - сперматозоиды, а как железа - мужской половой гормон тестостерон. Так же одновременно как орган и как ткань могут функционировать поджелудочная железа, гипофиз, надпочечники и другие эндокринные органы.
Эти особенности эндокринных желез и определяют специфику их пересадки. Если пересадить, например, кусочек яичка, то он как часть железы будет вырабатывать мужской половой гормон. А как орган, конечно, работать не сможет.
Кроме того, органы эндокринной системы подчинены своеобразной иерархии: есть низшие звенья, а есть высшие, "главнокомандующие", как, например, гипофиз и гипоталамус. Это особые структуры головного мозга, которые вырабатывают гормоны и регулируют работу других эндокринных желез. Вмешиваться в их деятельность гораздо сложнее, чем в работу других органов.
- А когда впервые была осуществлена в нашей стране трансплантация эндокринной железы?
- Пересадки эндокринных желез в нашей стране стали осуществлять в клинике довольно давно. Еще в 20-30-х годах XX века наш соотечественник С. А. Воронов осуществил трансплантацию половых желез от животных к человеку с целью "омоложения". Эти операции получили широкую известность как у нас в стране, так и за рубежом. Они-то и дали толчок повести М. А. Булгакова "Собачье сердце". В 50-х годах профессор Т. Е. Гнилорыбов внедрил пересадку гипофиза и щитовидной железы в медицинскую практику. Но все эти операции проводились без использования иммуносупрессантов - веществ, подавляющих отторжение, и поэтому трансплантат функционировал лишь временно, а потом отторгался.
Однако около тридцати лет назад в нашем Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов впервые пересадили здоровую щитовидную железу пациентке, у которой собственная щитовидная железа вырабатывала недостаточное количество гормонов.
Если нарушается работа этого небольшого, имеющего форму бабочки органа, располагающегося под подбородком, в организме развиваются очень тяжелые осложнения. Щитовидная железа - это важный гормональный орган, регулирующий обмен веществ в организме. Ее гормоны ускоряют жировой, белковый и углеводный обмен и увеличивают выработку энергии, что немедленно сказывается на деятельности всех органов и систем: повышается температура тела, ускоряется работа сердца, поднимается кровяное давление, усиливается перистальтика кишечника, секреция желудочного сока. Если гормонов щитовидной железы выделяется больше, чем нужно, то организм работает в аварийном режиме, расходуя преждевременно свои запасы: человек постоянно перевозбужден, у него бывают перепады настроения, бессонница, он обычно много ест и при этом худеет.
Например, всем известна базедова болезнь, когда щитовидная железа увеличивается в размере, а уровень гормонов в крови возрастает. Возникает так называемая гиперфункция щитовидной железы. В некоторых случаях решают эту проблему хирургическим путем, то есть удаляют большую часть щитовидной железы. Такие операции проводят достаточно часто, особенно у женщин. Щитовидная железа у прекрасного пола более уязвима, это связано с большей эмоциональностью, лабильностью их нервной системы. Сильное увеличение щитовидной железы нередко начинается как следствие мощного стресса, нервного перенапряжения. При этом может быть и такая ситуация: определенные участки ткани щитовидной железы изменяются, зоб растет, но гормоны вырабатываются в нормальном количестве. Тем не менее зоб приходится удалять - он не только некрасиво выглядит, но и повышает опасность онкологического перерождения.
Недостаточная работа щитовидной железы тоже приводит к болезни - ее гипофункции. Иногда это бывает после не совсем правильно проведенной операции по удалению щитовидной железы. Тогда организму не хватает гормонов, замедляется обмен веществ и развивается заболевание, которое называется микседема. У больного обычно снижен жизненный тонус, слабый пульс, он быстро устает, чувствует вялость и сонливость. Лицо его изменяется, становится припухлым, одутловатым.
Именно с таким заболеванием к нам и была доставлена из Челябинска женщина, которая стала первой пациенткой с пересаженной щитовидной железой в 1974 году.
Сотрудники Клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов в то время уже вели теоретические и практические разработки трансплантации эндокринных желез у человека. К первой операции их подтолкнуло тяжелое состояние этой пациентки, у которой после неправильного удаления щитовидной железы оказались удаленными также паращитовидные железы. В результате начались судороги, и гормонотерапия оказалась недостаточно эффективной. Состояние здоровья пациентки быстро ухудшалось.
Паращитовидные железы - это совсем маленькие железки размером с просяное зерно, которые расположены на поверхности щитовидной железы. Они участвуют в регуляции кальциевого обмена. Нарушение их функции приводит к спазмам мышц. Поэтому больной решили сделать одновременно пересадку комплекса щитовидной и паращитовидных желез вместе с сосудами, которые их питают. Эти органы были взяты от молодой женщины, погибшей в автокатастрофе. Для борьбы с отторжением пересаженных органов была впервые применена иммуносупрессивная терапия, разработанная в нашем центре. Она включает вещества, естественным путем вырабатывающиеся в организме.
Щитовидная железа у пациентки прижилась и стала активно вырабатывать гормоны. В результате судороги мышц исчезли, наладился обмен веществ, прошла отечность лица. Состояние женщины постепенно нормализовалось, и она смогла даже вернуться к своей прежней работе.
С тех пор нами проделано уже около 300 операций по пересадке различных эндокринных желез. У некоторых пациентов пересаженные органы - гипофиз, гипоталамус, половые железы - функционируют уже 10, а кое у кого - и 20 лет.
Этот успех заставляет нас по-иному посмотреть на возможности трансплантации эндокринных желез. В связи с успехами современной фармакологии многие специалисты считают, что все проблемы, связанные с нехваткой гормонов, можно решить с помощью гормонозаместительной терапии - просто время от времени вводить гормоны. Ведь прямой угрозы жизни больного, как правило, не возникает. Но сегодня мы глубоко убеждены, что гормонозаместительная терапия и пересадка эндокринных желез не являются альтернативными методами, а лишь дополняют друг друга.
Есть случаи, когда органы и ткани пациента недостаточно восприимчивы к гормональным препаратам. Может наступить и привыкание эндокринных желез к синтетическим гормонам. Вот тут-то на помощь и приходит трансплантация. Прибегаем мы к пересадке и тогда, когда имеем дело с тяжелыми врожденными нарушениями, при которых эндокринные железы просто отсутствуют или работают неправильно, например при недоразвитии половых желез.
- Речь идет о генетических нарушениях?
- Могут быть самые различные эмбриональные нарушения. Например, существуют аномалии развития, при которых нарушается функция половых желез. Это синдром Кляйнфельтера: у больного неправильный набор хромосом, ответственных за пол. У пациента с этим синдромом присутствует одна лишняя "женская" Х-хромосома.
Обычно до полового созревания об этом никто не подозревает, потому что мальчик развивается как обычно, хотя у некоторых ребят с синдромом Кляйнфельтера бывают признаки, указывающие на эту хромосомную аномалию, - более высокий рост, чем у сверстников, и маленькие размеры половых органов. Но бывает и так, что внешне больной выглядит совершенно нормально.
В период взросления болезнь заявляет о себе. Развиваются изменения в организме, которые делают юношу похожим на женщину: откладывается жировая ткань на бедрах и животе, в области молочных желез. Одновременно нарушается нормальная работа половых желез - возникает бесплодие, импотенция.
Определить наличие дополнительной "женской" хромосомы у этих больных можно лишь с помощью специального генетического анализа, который у нас делают лишь по показаниям в генетической консультации. Всех детей не проверяют, потому что эта аномалия довольно редкая.
Сегодня такого рода больным можно помочь, как и многим другим пациентам с нарушениями развития половых желез. Восстановить репродуктивную функцию у них мы, конечно, не можем, но предотвратить развитие недостаточности половых гормонов и импотенции вполне реально - с помощью пересадки половых желез. Материал для трансплантации берут от здоровых мужчин, погибших во время автокатастрофы или несчастного случая.
Другие причины, по которым делают трансплантацию половых желез, - кастрация, травма, врожденные нарушения.
В связи с этим я вспоминаю случай из своей клинической практики, достойный, может быть, включения в книгу рекордов Гиннеса.
Почти 20 лет назад в одном из московских роддомов появился на свет мальчик с внутриутробным перекрутом яичек и их омертвлением. Из-за этой врожденной патологии врачи были вынуждены в первый же день провести кастрацию. Родители малыша, еще совсем молодая супружеская пара, стали сомневаться, нужно ли им оставлять в семье такого ребенка. Однако на помощь им пришли детские хирурги - академик С. Я. Долецкий и профессор А. Б. Окулов, которые обратились ко мне с предложением попытаться сделать пересадку яичка, взятого от другого ребенка, погибшего при преждевременных родах. Операция прошла успешно, пересаженное яичко прижилось. В момент операции пациенту было меньше месяца.
В то время трансплантологи считали, что приживление пересаженных органов протекает успешнее, если берут для трансплантации эмбриональную ткань: она обладает меньшей способностью к иммунному отторжению. Теперь убедились, что это не так - нормально приживаются и органы, пересаженные от взрослых людей. Минуло 20 лет, и наш первый пациент стал красивым молодым мужчиной без каких-либо признаков гермафродитизма, что нередко бывает при недостаточности мужских половых гормонов. Собирался поступать в медицинский институт и год работал у нас на кафедре, где когда-то ему сделали операцию.
- А женщинам делают сходные операции при недостаточной выработке гормонов яичниками?
- Первая пациентка, которой я сделал трансплантацию яичника и гипофиза в связи с недостатком женских половых гормонов, много лет состояла на учете у эндокринологов. У нее была опухоль гипофиза, железу удалили. После чего нарушилась работа нескольких звеньев эндокринной системы. В результате у нее не только не вырабатывались половые гормоны и был нарушен менструальный цикл, но и мучили головные боли, бессонница, внезапная потливость, часто менялась температура тела. В те годы трансплантация эндокринных желез с применением иммуносупрессивной терапии еще только разрабатывалась. Поэтому пациентке пришлось пройти долгий путь борьбы с отторжением органов. Однако через семь лет она приехала в Москву, мы обследовали ее, и стало ясно, что пересаженные органы прижились, а бывшая пациентка чувствует себя гораздо лучше, чем раньше. У нее нормализовались кровяное давление и сон, наладился менструальный цикл.
- А как сегодня трансплантологи борются с опасностью отторжения чужеродных для организма тканей? Появились ли новые методы, уменьшающие вред иммуносупрессантов для организма пациента?
- Мы уже давно отказались от опасных схем иммуносупрессивной терапии. Не используем токсичных препаратов, отдавая предпочтение тем, которые вырабатываются самим организмом. Это прежде всего стероиды, производимые надпочечниками. Кроме того, продукт деятельности гипофиза - гормон хореогонин. Наконец, гепарин, который присутствует в крови человека и влияет на ее свертываемость, - он тоже обладает иммуносупрессивным эффектом. Когда все эти три компонента действуют на организм вместе, концентрация каждого из них может быть значительно уменьшена. Тем самым их побочные эффекты сводятся к минимуму. Нежелательное влияние на организм неизбежно при любой трансплантации, но при такой стратегии оно очень невелико.
- Каковы самые современные подходы в области трансплантации эндокринных желез?
- Сегодня быстро развивается так называемая клеточная инженерия, когда пересаживают отдельные клетки эндокринных желез, а не целые органы. Например, чтобы вылечить некоторые формы бесплодия, пересаживают прямо в половую железу клетки гипофиза. Как бы "заряжают" мужскую половую железу гипофизарными клетками. Как будут взаимодействовать клетки разных желез при такой пересадке, что с ними происходит - до конца пока неясно, но результаты лечения пациентов обнадеживают. Преимущество такой пересадки в том, что клетки гипофиза, находясь в половой железе, пересаженной от того же донора, генетически аналогичны друг другу. И они продолжают стимулировать выработку собственных гормонов, которые всегда лучше для организма, чем искусственные гормоны. Сейчас в нашем центре заканчивается докторская диссертация на эту тему.
Другое направление - изолированная тканевая и клеточная трансплантация. Известно, что эндокринные железы способны вырабатывать гормон даже в том случае, если их пересаживать не целиком, в виде органа, а взять от них лишь отдельные гормонопродуцирующие клетки. При этом используют миллипоровые фильтры, защищающие трансплантат от проникновения иммунных лимфоцитов и антител. Это необходимо, чтобы к пересаженной ткани не попали клетки, вызывающие несовместимость. Однако оказалось, что вокруг таких камер со стенками из фильтров образуется со временем соединительная ткань, препятствующая проникновению к кусочкам пересаженной ткани тканевой жидкости, питающей трансплантат, и он постепенно погибает. Поэтому такой подход, разработанный американским хирургом Бруксом, не получил широкого распространения.
Еще одно направление - культуральная трансплантация. Пересаживают не всю эндокринную ткань, а только те клетки, которые вырабатывают гормоны. Ведь, например, поджелудочная железа содержит и клетки, вырабатывающие ферменты, и другие, так называемые островковые клетки, осуществляющие эндокринную регуляцию. Их-то и берут для трансплантации.
Еще более перспективное и пока малоизученное направление - пересадка гипоталамуса - структуры головного мозга, которая вырабатывает важнейшие регуляторные гормоны. В сущности, вся эндокринная система работает под его влиянием. Он осуществляет координацию деятельности нервной и гормональной систем. Гипоталамус выполняет роль дирижера огромного оркестра гормональных и нервных влияний на организм.
Если пересадить гипоталамус больному, у которого эта структура плохо функционирует, можно решить много важных проблем со здоровьем. Гипоталамус пересаживают на сосудистой ножке, позволяющей обеспечить его кровоснабжение после трансплантации. Важно также, что гипоталамус можно пересадить, "подключив" к сосудам бедра или передней брюшной стенки. То есть мозг операция не затрагивает.
В нашем центре такие пересадки проведены уже 31 больному, страдавшему несахарным диабетом, различными формами эндокринной импотенции и другими тяжелыми нарушениями. Это пока единственный в мире опыт подобных трансплантаций. Нам еще многое предстоит изучить в этой новой операции, но мне кажется, именно здесь нас ждут новые открытия и интересные результаты. С этим этапом в развитии трансплантологии мы связываем большие надежды.
