Государственная информационная сеть "Телемедицина" может оказаться
для отечественного здравоохранения
выходом из тупика. Член-корреспондент РАМН Д. ВЕНЕДИКТОВ, зав. кафедрой
информатики и управления Президиума РАМН и кандидат физико-математических
наук Е. ТИМИН, заведующий лабораторией кибернетики Института хирургии им.
А. Вишневского, президент ЗАО "Телемедицина".
Не многие знают, что такое телемедицина и зачем она нужна. Телемедицина - отнюдь не телевизионная программа о медицине, не тележурнал "Здоровье". Телемедицина (буквально "медицина на расстоянии") - это использование современных компьютерных средств обработки и передачи информации между центральными и первичными звеньями здравоохранения.
Исторически телемедицина под названием "дистанционная диагностика" появилась еще в начале 60-х годов. Современная телемедицина не ограничивается только дистанционной диагностикой, ее потенциаль ные возможности значительно шире. Она дает возможность врачам на местах консультироваться у специалистов из медицинских центров, передавать истории болезни из клиники в клинику, решать вопросы страхования и оплаты, проводить всероссийские медицинские телеконференции, семинары, курсы повышения квалификации медиков без отрыва от места работы и многое другое.
Известно, что есть врачи - специалисты определенного профиля и врачи "по всем болезням", или, как говорят, общего здравоохранения. Участковый врач не может и не должен одинаково хорошо разбираться во всех недугах _ ему нужно быстро и точно определить характер заболевания и направить больного к узкому специалисту. А квалифицированные специалисты, как правило, работают в лечебных центрах, расположенных в больших городах.
В нашей стране такое положение дел усугубилось еще и тем, что советское здравоохранение много лет строилось по системе так называемой эшелонированной медицинской помощи. Эта система была разработа на сразу после войны тогдашним министром здравоохранения СССР Иваном Ефимовичем Смирновым.
Финансирование клинических учреждений осуществлялось "сверху вниз", при этом эшелонированная система предусматривала передачу сложных больных "снизу вверх". Финансовые потоки и потоки больных при этом были совершенно не связаны. Эта система оказалась исключительно эффективной в условиях послевоенной разрухи и ограниченных финансовых ресурсов. Успеху системы способствовали низкие цены на транспортные услуги. Результатом оказалось сосредоточение медицины высокого уровня в Москве.
Крупные специализированные центры есть в Санкт-Петербурге и Новосибирске. Существуют местные клиники общероссийского и даже мирового уровня. Можно привести примеры травматологического центра Илизарова в Кургане или клинику печеночной хирургии в Вятке. Но эти исключения лишь подтверждают общее правило.
В советские времена система эшелонированной помощи работала четко и вполне оправдывала себя. Но все переменилось в одночасье - пришла пора экономических реформ. Реформы привели к децентрализации средств, выделяемых на здравоохранение.
Теперь финансирование клиник осуществляется из трех приблизительно равных источников: федерального бюджета, регионального бюджета и регионального фонда обязательного медицинского страхования. В бюджете местных больниц денег на оплату консультативной или лечебной помощи центральной клиники не предусмотрено. Поэтому в сложных случаях региональная клиника встает перед выбором: либо переслать больного в столичную больницу вместе с его деньгами, либо попытаться справиться самой. Таким образом, у местных клиник появился стимул к закупке оборудования. В результате региональные клиники за последние пять лет получили практически полный парк оборудования высокого уровня, однако его полноценное использование оказалось невозможным из-за нехватки подготовленных кадров.
Наследие системы эшелонированной помощи - это лишь один из факторов, обуславливающих большую разницу в качестве медицинской помощи в регионах и на местах. Есть и другая причина - бурное развитие медицинской науки. Объем знаний в биологии и медицине в последнее десятилетие увеличивался примерно в два раза быстрее, чем в любой другой науке. Во всем мире это привело к отставанию уровня диагностики и лечения в учреждениях практического здравоохранения от уровня исследовательских и клинических медицинских центров. И по мере развития медицинской науки разрыв не сокращается, а увеличивается. Такой факт может трактоваться как нарушение права граждан на равное медицинское обслуживание.
Кроме того, практическая медицина - скорее, искусство, чем наука. Во многом успех лечения зависит от интуиции врача. А этому трудно научиться по учебникам - нужны учителя, нужен опыт. Врачебные школы складываются десятилетиями, вот почему они есть пока только в Москве и других крупных городах.
Исследование потоков больных показывает, что обычно 90% из них ограничиваются консультативной и диагностической помощью и только около 10% госпитализируются для углубленного обследования, при этом до трети госпитализированных обходятся без операции. Поэтому простым и необременительным для российского бюджета выходом может стать телемедицина. Суть телемедицины состоит в создании федеральной информационной сети, объединяющей медицинские учреждения (специализированные академические институты, широкопрофильные больницы, учебные медицинские учреждения). Медицинские учреждения внутри одного города должны соединяться системами локальной связи (специальными оптоволоконными, телефонными, радиорелейными), клиники в разных городах - междугородными коммуникациями (в основном системами спутниковой связи). Для этого необходимо развивать средства приема, передачи и визуализации информации в самих медицинских учреждениях и объединять их локальными (внутрибольничными) сетями. С помощью такой системы связи можно будет передать информацию о больном (рентгеновские снимки, результаты анализов, данные компьютерной томографии, УЗИ и многое другое) напрямую специалисту. И тогда во многих случаях необходимость поездки в Москву или другой город на консультацию отпадет.
Телемедицина разрешит множество проблем, с которыми сталкиваются российские больные. Один простой пример. Допустим, больного обследовали в районной больнице, поставили диагноз и пришли к выводу, что без поездки в столичную клинику обойтись никак нельзя - нужна сложная операция. Нередко такой больной приезжает в Москву без первичных данных (рентгеновских снимков, томограмм и т. д.), он привозит с собой только выписки, а этого недостаточно. И приходится начинать все сначала _ повторять дорогостоя-щее обследова ние. На это нужно минимум 10 дней, а только пребывание пациента в клинике института хирургии (одной из самых дешевых) обходится в 1000 рублей в день, не говоря уж о стоимости самого обследования. Передача же всех снимков по телекоммуникационной сети стоила бы рублей 500 - не больше. Экономия налицо.
Сейчас московские клиники заполнены больными из "богатых" регионов: Башкирии, Тюменской и Магаданской областей. Лечение оплачивают по-разному: кто из своего кармана, кто за счет областных фондов. А где же больные из близлежащих к Москве областей - Липецкой, Брянской, Ивановской? Они остаются дома, зачастую не получив необходимой врачебной помощи. Поэтому самая важная задача российской телемедицины - наладить связь между московскими и областными больницами, прежде всего - в "бедных" регионах.
Должна существовать специализированная компьютерная сеть для нужд телемедицины. Для передачи информации на большие расстояния по всей стране годятся, например, спутниковые каналы связи, которые в России загружены далеко не полностью.
Так, в государственном предприятии спутниковой связи - особом конструкторском бюро Московского энергетического института уже создана всероссийская компьютерная сеть "Сберком", которой пользуются сбербанки России. Она соединяет все областные города России с Москвой (полигон "Медвежьи озера") и загружена не полностью. Ее мощности мы планируем использовать для создания сети "Телемедицина".
Но создать каналы связи - это еще полдела, вернее, десятая его часть. Необходимо высочайшее качество передачи. Малейшая рябь, скажем, на рентгеновском снимке может оказаться причиной неправильного диагноза. Телемедицина должна предоставить возможность медикам обсудить все проблемы с помощью видеосвязи.
Итак, важнейшее требование - телевизионное оборудование и компьютерные преобразователи очень высокого качества. Такие рабочие станции отечественного производства имеются, они доступны любой больнице - цена каждой составляет всего лишь десятую часть стоимости ультразвукового аппарата.
Пока все только начинается, но первый опыт у нас уже есть. В качестве эксперимента телекоммуникацион ное оборудование было установлено в Ивановской областной больнице. Для этого использовались отечественные диагностические рабочие станции "Уникон-М" (разработанные компанией "Комплексные диагности ческие системы"), которые можно использовать как станции связи диагностических установок с компьютер ной сетью клиники и как рабочее место врача-консультанта. Данные обследования нескольких сложных больных по компьютерной сети Интернета передали в Институт хирургии им. А. В. Вишневского, где консультан ты-специалисты уточнили диагноз и рекомендовали наиболее рациональное лечение.
С помощью телекоммуникационной связи можно проводить - и некоторые медицинские учреждения уже проводят - телеконференции с участием нескольких специалистов. Но, конечно, телеконференции нельзя использовать, как делается в некоторых клиниках, для постановки диагноза: невозможно поставить диагноз по рентгеновскому снимку, увиденному на экране телевизора. Для этого нужно собирать телеконсилиум, когда все врачи имеют на руках идентичные данные обследований больного. Однако телеконференции оказываются полезными при проведении лекций и семинаров, а также консилиумов психиатров, ведь им для постановки диагноза рентгенограммы и томо-граммы, как правило, не нужны.
И все это - не просто прожекты. В настоящее время в Министерстве здравоохранения и в Российской академии медицинских наук ведется активная работа по осуществлению программы "Развитие телемедицины в Российской Федерации". Интересно, что в области телемедицины региональная инициатива во многом опередила столичную. Уже существуют и реально помогают больным местные телемедицинские центры в Архангельской области, Алтайском крае, Башкортостане, Красноярском крае. В Москве, где проект "Телемедицина" получил финансовую поддержку городских властей, уже 44 медицинских учреждения объединены единой оптоволоконной компьютерной сетью. Московская телекоммуникационная корпорация "Комкор" начала интенсивное строительствао оптоволоконной сети между столичными клиническими учреждениями за год до получения денег от правительства Москвы. Сеть строили в кредит - на свой страх и риск.
Созданная система связи используется для проведения видеоконференций и получения необходимых больным медицинских консультаций. Ведь даже в Москве не всем больным доступна консультация высококвалифи цированного специалиста: обычно такие врачи нарасхват. Например, в институте хирургии данные, полученные на ультразвуковом и рентгеновском диагностическом оборудовании, поступают в центр телемедицины, расположенный в отделе кибернетики института, а затем по оптоволоконной связи передаются в другие медицинские учреждения Москвы для постановки диагноза. В ближайшее время к сети планируется подключить и компьютерный томограф.
Московская сеть станет основой всероссийской медицинской системы связи. Центр телекоммуникационной системы связи будет расположен в Институте хирургии имени А. В. Вишневского в Москве. Он рассчитан на 75 каналов связи внутри Москвы.
В последнее время проектом "Телемедицина" заинтересовались зарубежные инвесторы. Принято решение правительства Москвы и правительства Баварии (Германия) по проведению работ в рамках совместного проекта по телемедицине. Западные партнеры преследуют как чисто научные, так и сугубо коммерческие цели. Они рассчитывают на то, что многие российские больные посредством телемедицины будут консультировать ся у немецких специалистов. Да и наши врачи могли бы оказаться полезными баварским больным.
Телемедицина и на Западе делает лишь первые шаги. Наиболее развита она в Соединенных Штатах. Все американские войска, дислоцированные в разных точках земного шара, имеют в своем арсенале диагности ческое и телекоммуникационное оборудование для передачи информации о больном или раненом в медицинские центры США. Кроме того американская телемедицина получает до миллиарда долларов прибыли ежегодно за телеконсультации в странах Латинской Америки, Африки и Юго-Восточной Азии. Большие деньги Департамет здравоохранения США вкладывает и в сельскую медицину с тем, чтобы сельские врачи имели возможность проконсультироваться у профессоров в университетских медицинских центрах. В Западной Европе активно разрабатывается проект по оснащению телекоммуникационным оборудованием врачей "Скорой помощи". То есть врач, приехавший по вызову, будет иметь возможность сразу связаться с клиниками, проконсультироваться и решить, куда лучше везти больного.
России телемедицина необходима больше, чем развитым странам Европы и Америки. Только с ее помощью у нас возможно, если не выравнять, то немного сгладить различия в уровне медицинской помощи по стране. А создание для всех граждан равных возможностей - основная цель любого демократического государства, каковым хотелось бы видеть и Россию.
Записала О. Белоконева.
