Медицина впервые столкнулась с проблемой устойчивости, или резистентности, болезнетворных бактерий к антимикробным препаратам еще в 40-х годах прошлого века, почти одновременно с открытием антибиотиков. Уже через год после начала применения пенициллина у золотистого стафилококка обнаружился фермент пеницилл и наза, разрушающий этот антибиотик. В 1970-е годы впервые заговорили о микроорганизмах, устойчивых к целым группам лекарств. А в конце 1990-х годов появились штаммы (разновидности) давно известных микроорганизмов, приобретших устойчивость ко всем известным антибиотикам. В результате сегодня врачи сталкиваются с инфекциями, вызванными, например, штаммами энтерококков или синегнойной палочкой, которые не поддаются лечению имеющимися в арсенале медицины препаратами.
Мой учитель Леонид Соломонович Страчунский, как мне кажется, глубже других своих коллег осознавал всю опасность этого явления и то, что его нельзя устранить исключительно методами науки. В развитии устойчивости микробов к лекарственным препаратам социальные факторы играют не менее важную роль, чем, например, в распространении СПИДа. Поэтому наш институт начал взаимодействовать с управляющими структурами областного и федерального уровня.
Сегодня известны три механизма, способствующие возникновению и распространению резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Прежде всего, это появление в генах микробов случайных мутаций. Они могут, например, изменять спектр активности бактериальных ферментов, расщепляющих антибиотики. Во-вторых, это обмен генетическим материалом между клетками, то есть перенос генов от устойчивых к менее устойчивым или чувствительным микроорганизмам. В-третьих, отбор (селекция) новых резистентных штаммов под действием так называемого избирательного давления антибиотиков, связанного с бесконтрольностью их применения в разных сферах.
Мы изучаем изменчивость микробных генов, кодирующих бактериальные ферменты — бета-лактамазы, благодаря действию которых микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам самой важной и многочисленной группы — бета-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Примечательно, что генетические мутации, приводящие к замене всего нескольких аминокислот в белковой последовательности, изменяют структуру фермента таким образом, что спектр разрушаемых им антибиотиков значительно расширяется. Это наблюдение еще раз подчеркивает, насколько серьезна проблема, с которой мы столкнулись. Ведь подобные мутации, ничтожные по своему объему и никак не вредящие «здоровью» микроба, происходят постоянно, в результате буквально ежесекундно на Земле рождаются миллиарды микроорганизмов с новыми свойствами, в том числе резистентных к антимикробным препаратам.
Уцелеет и размножится ли штамм, подвергшийся мутации, во многом зависит от дозировки антибиотиков, назначаемых больным в медицинских учреждениях. Чаще всего использование неадекватных доз антимикробных препаратов приводит к тому, что мутировавшие штаммы выживают и начинают размножаться. В связи с этим больницы часто называют «питомниками» резистентных микроорганизмов.
Ситуация в этой сфере в последние годы только ухудшается. Бездумное и бесконтрольное применение антибиотиков в больницах, поликлиниках, в ветеринарных лечебницах и при изготовлении кормов для животных привело к появлению новых источников резистентных микроорганизмов. Осторожное, взвешенное использование антимикробных препаратов совершенно необходимо при лечении не только человека, но и животных, а также в сельскохозяйственном производстве. Усугубляет ситуацию то, что Россия до сих пор остается единственной из развитых стран мира, где антибиотики, вопреки правилам, продаются в аптеках без рецепта врача.
Пытаясь способствовать решению этих вопросов, работники НИИАХа наладили сотрудничество с территориальным управлением Росздравнадзора по Смоленской области. Наша цель — разъяснить аптечным работникам, насколько опасно бесконтрольное применение антибиотиков, причем не только для пациента, но и для других людей и для последующих поколений. Вместе с тем мы прекрасно понимаем, что побороть привычку больных к самолечению вряд ли возможно. По нашему мнению, единственным выходом может стать отпуск антибиотиков в аптеках строго по рецептам.
Сегодня в мире разрабатывается очень немного новых антибактериальных препаратов, причем год от года их производят все меньше. Причина в том, что стоимость создания каждого такого препарата очень велика (до 1 млрд долларов), и фармацевтические концерны, учитывая быстрое развитие резистентности болезнетворных микробов к антибиотикам, все с меньшим желанием берутся за такие разработки. В развитых странах их начали стимулировать, оказывая государственную материальную поддержку. Однако пока дело идет медленно. В России эта работа ведется, но тоже в недостаточных масштабах (см. «Наука и жизнь» № 8, 2006 г.). Поэтому едва ли стоит ждать, что скоро появятся в необходимых количествах новые антимикробные препараты и займут место тех лекарств, от которых приходится отказываться из-за снижения их эффективности, связанной с резистентностью микроорганизмов.
Что же делать и как лечить больных сегодня? Чтобы действенно применять лекарства, имеющиеся в арсенале врача, сдерживать распространение уже существующих устойчивых микробов и не допускать зарождения новых резистентных штаммов, мы и наши коллеги из разных городов России осуществили проект, некогда предложенный Л. С. Страчунским, под названием «Карта антимикробной резистентности России». Для ее создания были обобщены данные об устойчивости к антибиотикам основных бактериальных возбудителей различных инфекций. Теперь врачи, глядя на эту карту, могут получить сведения об устойчивости наиболее распространенных болезнетворных микроорганизмов к конкретным лекарствам. На карте, представленной в Интернете для бесплатного пользования, можно вести поиск по трем ключевым понятиям: по региону, по антимикробному препарату или по патогенному микроорганизму. В любом случае можно узнать, какое лекарство наиболее действенно против данного микроорганизма в данном регионе России.
Кстати, столкнувшись с тем, что «защитное оружие» микроорганизмов постоянно меняется, Стра-чунский использовал Интернет для обучения врачей новой тактике антимикробной терапии. По его инициативе в 2002 году при НИИАХе начал работать первый в России Центр дополнительного дистанционного образования врачей.
По оснащенности современным оборудованием и по уровню используемых научных технологий НИИАХ стал одним из лучших исследовательских центров в России. Для изучения микробных возбудителей мы широко используем молекулярно-генетические методы и приборы, аналогичные тем, которые применялись при расшифровке генома человека. Есть у нас и приборы, всего за несколько часов определяющие чувствительность бактериальных штаммов ко многим антибиотикам.
Реализация самых передовых технологий связана с большими материальными затратами. Центры, подобные нашему, в других странах получают помощь от государства и благотворительных фондов. НИИАХ же большую часть средств добывает сам.
Главный способ зарабатывания денег для поддержания деятельности института — это клинические испытания новых лекарственных препаратов. Л. С. Страчунский начал их еще в 1987 году, когда заведовал кафедрой клинической фармакологии Смоленского государственного медицинского института. Сегодня эту работу продолжает Центр клинических исследований диагностических и лекарственных средств НИИАХа, известный во многих странах мира.
Хочу подчеркнуть, что Л. С. Страчунский много сделал для опровержения мифа, будто клинические испытания — это опасные опыты на человеке. Благодаря его стараниям, и в том числе личному примеру (он сам принимал некоторые из исследуемых лекарств), были заложены основы для проведения клинических испытаний: ими могут заниматься профессионалы высокого класса, неизменно следуя этическим принципам, соблюдая все международные правила и законы Российской федерации.
В 2004 году во многих медицинских центрах мира проводились клинические испытания новых антимикробных препаратов, в которых приняли участие более 40 тысяч россиян. Западные специалисты называли их «наивными пациентами» и относились к ним с большим интересом, потому что эти больные до самого последнего времени не имели возможности получать высокоэффективные западные препараты. С другой стороны, нашим пациентам повезло, ведь они получили доступ к лечению самыми современными лекарствами, которые из-за их высокой стоимости недоступны большинству больных. Я горжусь тем, что за все время клинических исследований фармацевтических препаратов на территории Смоленской области не было зарегистрировано ни одного случая ухудшения здоровья пациентов в результате приема нового лекарства.
Известный американский профессор Стивен Лернер когда-то сказал Л. С. Страчунскому: «Вы нанесли имя Смоленска на карту мира!» Сегодня мы стремимся к тому, чтобы эти слова можно было в полной мере отнести к работе всего института, который он создал.
Подробности для любознательных
КАК ПРОВОДЯТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ ЛЕКАРСТВ
Клинические испытания — это научное изучение безопасности, эффективности и переносимости лекарственных средств, а также методов лечения ими людей. Пациент может быть включен в испытания только при его согласии и полной информированности о том, как будет проходить лечение.
В каждой стране, которая участвует в клинических испытаниях, есть специальные органы контроля. Основной документ для врачей, работающих в рамках таких исследований, — «Надлежащая клиническая практика» — составлен в соответствии с этическими принципами, определенными Хельсинской декларацией и другими международными документами. Главный принцип — приоритет прав, безопасности и здоровья пациента, получающего испытуемый препарат. Протоколы лечения каждого больного, которые регулярно заполняют врачи, содержат такие параметры, как, скажем, результаты биохимического анализа крови, давление, температура, описание самочувствия, и многие другие. Эти параметры проверяет (и утверждает) Независимый этический комитет. Всякое исследование контролируется в соответствии с этим протоколом. Кстати, в России работы, связанные с организацией клинических испытаний, начались только в 1992 году.
Испытания бывают разные. При так называемых рандомизированных испытаниях пациентов разбивают на группы случайным образом в зависимости от методов лечения и они имеют одинаковую возможность получить исследуемый новый препарат и препарат сравнения. При других испытаниях выбирают больных одного возраста, пола и веса. Наиболее показательны так называемые международные многоцентровые испытания, те, что проводятся одновременно во многих медицинских центрах в разных странах. По их результатам и можно оценить качество лекарства, его побочные действия, выработать противопоказания.
