Атеросклеротические бляшки на пути кровотока
Гангрена известна медикам с глубокой древности, ее описывали Гиппократ и Парацельс. В Словаре русского языка С. И. Ожегова медицинский термин "гангрена" объясняется как "омертвление тканей организма, сопровождающееся их гниением". С медицинской точки зрения гангрена - конечная стадия хронической или острой недостаточности артериального кровоснабжения конечностей или органов человеческого тела, причины которого бывают разными: тромбоз, длительное сдавливание сосудов, обменные расстройства, бактериальное заражение, заболевания сосудистой системы. Гангрена может поразить различные органы и ткани: кишечник, селезенку, кожу, но чаще всего - ноги.
Широко распространенная в пожилом возрасте гангрена ног чаще наступает из-за атеросклеротического поражения артерий. Конечно, болезнь не возникает внезапно - в течение многих лет ей предшествует ряд симптомов нарушения кровообращения: холодеющие, особенно в холодную погоду, голень и пальцы стоп; боли в мышцах голени, возникающие при ходьбе и заставляющие человека периодически останавливаться для отдыха, двигаться перебежками; замедление роста волосяного покрова и ногтевых фаланг; сухость кожных покровов; покраснение отдельных участков кожи на пальцах, стопе или голени.
Причина появления этих симптомов в том, что внутри артерии образуются атеросклеротические бляшки, которые длительное время (годами и десятилетиями) растут, снижая объем кровотока в нижних конечностях. Артерия постепенно сужается (стеноз), и в конце концов ее просвет закрывается полностью (окклюзия). Кровоток в месте закупорки артерии прекращается, что приводит к ухудшению кровоснабжения мышц ног. Организм пытается скомпенсировать нехватку кровоснабжения, формируя новые обходные артериальные пути, так называемые коллатерали. Они призваны спасти и действительно на какое-то время спасают нижние конечности от гангрены. Однако по разным причинам образование обходных артерий происходит у всех больных в разной степени, а у некоторых людей они не формируются вовсе.
Рано или поздно нарушение кровообращения приводит к омертвлению (некрозу) тканей: на пальцах и пятке появляются маленькие черные точки, которые практически не поддаются консервативному лечению. Появившись, зоны некротических изменений растут, расширяются и постепенно захватывают всю стопу и голень. Так развивается гангрена. Особенно быстро она прогрессирует у больных сахарным диабетом. Дело в том, что при этом заболевании происходит закупорка мелких артерий пальцев стопы, так называемая "диабетическая микроангиопатия". А когда она сопровождается атеросклерозом артерий нижних конечностей, то проявления нарушений кровообращения усиливаются.
Баллонная ангиопластика против гангрены
Совсем недавно стадия гангрены чаще всего заканчивалась срочной ампутацией пораженной конечности. Теперь же реальный шанс на сохранение ноги больным дает внутрисосудистая операция - баллонная ангиопластика. И чем раньше больной обратится к сосудистому хирургу за помощью, тем выше вероятность благополучного исхода операции.
Баллонная ангиопластика - это операция по восстановлению нормального просвета артерии с помощью специального баллонного катетера Грюнцига, названного так в честь швейцарского хирурга, почти тридцать лет назад предложившего и внедрившего его в клиническую практику. Грюнциг был первым, кто применил баллонную ангиопластику для восстановления кровотока в артериях.
Но впервые катетер пришел на смену скальпелю в январе 1964 года, когда американский врач Чарльз Доттер с помощью системы специальных катетеров провел операцию по расширению просвета артерии пациентке, которой из-за начинающейся гангрены грозила ампутация ноги. В результате удалось не только сохранить ногу, но и избавить пожилую женщину от боли. Успех операции вдохновил ученых на реализацию других изобретений: двухпросветного баллонного катетера, сосудистого стента (стент - внутрисосудистый каркас, который устанавливается в пораженную артерию для сохранения ее просвета), режущего баллонного катетера.
Методикой "доттеринга" заинтересовались ученые Старого Света. В 1970-х годах немецкий ученый Эберхард Зайтлер, а вслед за ним молодой врач из Цюрихского университета Андреас Грюнциг занялись усовершенствованием катетера. Грюнцигу удалось создать баллон, который при соприкосновении с атеросклеротической бляшкой не деформировался и сохранял при надувании правильную форму цилиндра. Сначала швейцарский хирург применил новый катетер для восстановления просвета подвздошных и бедренных артерий, а в 1974 году описал успешное его использование на почечных и коронарных артериях. Катетеры Грюнцига стали производить серийно, и в 1980-е годы они появились в клиниках всего мира.
Как же и при каких условиях проводится баллонная ангиопластика? Прежде всего, врач должен определить, есть ли для ее проведения объективные показания. Сосудистый хирург принимает решение на основании результатов специального исследования - ангиографии, которое выполняется с помощью ангиографического комплекса. Во время ангиографии хирург проводит местное обезболивание и вводит в артерию в области паха тонкий зонд-катетер диаметром 2 мм. Через катетер в аорту и артерии поступает рентгеноконтрастное вещество, проникающее во все проходимые артерии. В этот момент выполняются рентгеновские снимки артерий. На снимках видно, в какие из артерий проникло рентгеноконтрастное вещество (то есть они проходимы), а в какие - нет (то есть они закупорены). Ангиография - манипуляция практически безболезненная и длится всего 20-30 минут. Она с высокой степенью точности дает хирургу информацию о том, какие артерии нуждаются в операции и какой вид хирургического вмешательства следует применить.
Сама же процедура баллонной ангиопластики обычно проводится следующим образом. В артерию, чаще всего подмышечную, вводят диагностический катетер. Через него в сосуды поступает рентгеноконтрастное вещество. Затем диагностический катетер заменяют на двухпросветный катетер Грюнцига, который проводится в пораженную атеросклерозом артерию (подвздошную, бедренную, артерии голени и т.д). Перемещение катетера по артериям отслеживается с помощью серии рентгеновских снимков. Баллон катетера прицельно размещают в зоне атеросклеротической бляшки, а потом наполняют жидкостью. При этом баллон раздувается, давление в нем достигает 12-17 атмосфер. Даже при таком давлении разрыва артерии не происходит, поскольку максимальный диаметр баллона не превышает диаметра здоровой артерии. Под давлением баллона атеросклеротическая бляшка как бы "выдавливается" из внутреннего просвета сосуда в разрывы среднего слоя артерии. Баллон находится в "надутом" состоянии от одной до трех минут. Затем жидкость отсасывает ся, баллон сдувается и легко удаляется из артерии. После проведенной операции на коже остается только маленький разрез длиною полтора-два миллиметра. После удаления бляшки из просвета артерии кровоток и кровоснабжение мышц в этом месте восстанавливаются. Чтобы убедиться в достаточной эффективности проведенной манипуляции, больному после операции назначают повторное ангиографическое исследование.
Ангиопластика практически безболезненна: больной не ощущает прохождение катетера и раздувание его баллонной части, поскольку в артериях отсутствуют болевые рецепторы. Некоторые болевые ощущения пациент испытывает лишь в момент прокалывания артерии. Постельный режим после операции больному требуется только до утра следующего дня, затем его обычно выписывают из стационара домой.
Технология баллонной ангиопластики не стоит на месте, инструментарий совершенствуется постоянно. В качестве наиболее важного технологического новшества следует упомянуть методику "стентирования". Как уже упоминалось, стент - внутрисосудистый каркас, который устанавливается в пораженную артерию для сохранения ее просвета. Термин "стент" появился в конце XIX века, происходит от имени английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел поддерживающие конструкции для зубных протезов. Стент представляет собой ажурную конструкцию из переплетенной проволоки, изготовленной из различных материалов (медицинская нержавеющая сталь, нитинол, тантал, сплавы кобальта и др.). В сложенном виде (на баллонном катетере) стент упакован в защитный чехол, который при раздувании баллона как бы "сползает" со стента. Последний при этом автоматически раскрывается, как зонтик. Цель стентирования - повысить эффективность баллонной ангиопластики. Раздутая баллонная часть катетера оказывает лишь временное воздействие на атеросклеротическую бляшку, а встроенный в сосуд металлический каркас остается в нем постоянно, укрепляя стенку сосуда. В результате кровоснабжение мышц ног по сравнению с обычной баллонной ангиопластикой существенно улучшается. Кроме того, стентирование снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза. В настоящее время баллонная ангиопластика становится элементом комплексной процедуры, включающей стентирование. Современные стенты покрывают веществами, препятствующими росту тканей стенок артерии. В последние годы появились временные самораскрывающиеся стенты.
Баллонная ангиопластика также применяется для лечения нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, вазоренальной (почечной) гипертензии. Преимущества ее перед традиционной ангиопластикой (хирургическое удаление бляшки или расширение просвета артерии путем вшивания в ее стенку "заплаты"), не говоря уже об аортокоронарном шунтировании, очевидны: органы и ткани практически не травмируются, поэтому у больных не бывает послеоперационных осложнений. Сокращаются сроки госпитализации (иногда манипуляция выполняется даже амбулаторно); не требуется длительное послеоперационное лечение; не нужен общий наркоз и поэтому не бывает связанных с ним осложнений. Кроме того, после ангиопластики аорты и подвздошных артерий у мужчин сохраняется половая потенция. Баллонную ангиопластику можно делать несколько раз, не опасаясь осложнений. Иногда врачи назначают ее после неудачной традиционной операции на сосудах. Метод восстановления просвета артерий с помощью двухпросветного баллонного катетера Грюнцига остается "золотым эталоном" внутрисосудистого восстановления просвета артерии.
Развитие атеросклероза можно предотвратить
Несмотря на то, что развитие атеросклероза артерий нижних конечностей во многом определяется генетической предрасположенностью, существуют определенные правила, выполнение которых позволяет снизить скорость формирования атеросклеротической бляшки или даже прекратить ее рост. А если бляшка уже образовалась, соблюдение этих правил может способствовать формированию обходных коллатеральных артерий.
Итак, во-первых, следует полностью отказаться от курения: никотин способствует росту атеросклеротической бляшки. Во-вторых, ограничить употребление мясной пищи и продуктов, богатых белками животного происхождения, которые служат "строительным материалом" для развития атеросклеротической бляшки. И, наконец, рекомендуются умеренные, но регулярные физические нагрузки (тренировочные пешие походы, лыжные прогулки, занятия физкультурой, работа на свежем воздухе). Легкие упражнения способствуют формированию коллатеральных артерий на бедре и голени, приводят к дополнительному кровоснабжению конечности.
Если врачи все же поставили диагноз "атеросклеротическое поражение нижних конечностей", отчаиваться не стоит. Современные методы лечения позволяют избежать тяжелых последствий этого заболевания. И когда сосудистый хирург настаивает на оперативном лечении артерий, следует немедленно соглашаться. Атеросклеротическая бляшка может быстро увеличиться в размерах, и выполнение любой операции станет практически невозможным.
