В Милане в начале сентября нынешнего года происходили значительные для мировой офтальмологии события: четыре конгресса под условными названиями «Роговица», «Катаракта», «Глаукома», «Детская офтальмология». И всё это — на фоне выставки, где было представлено новейшее оборудование для проверки зрения и глазной хирургии, а на огромных экранах демонстрировались операции и манипуляции. Глазных хирургов, чьей специализацией является катаракта, в Милан приехало более шести тысяч. Катаракта — помутнение «окна в мир» нашего глаза, наряду с дефектами светопреломления до сих пор является причиной возрастной слепоты у 51% населения в мире и ещё у миллионов человек вызывает ухудшение зрения. Мне удалось задать несколько вопросов крупнейшим российским специалистам в данной области офтальмологии.
Мы собрались в выставочном павильоне, с трудом найдя тихое место в гудящей двигающейся толпе. Обращаюсь к профессору В. Н. Трубилину, руководителю Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства.
— Владимир Николаевич! Что же такое катаракта? Как заметить её наступление? И можно ли затормозить процесс?
— С годами в хрусталике белок теряет свои природные свойства: из желеобразного превращается в твёрдый, так как нарушается структура молекул. Хрусталик становится непрозрачным, свет не может фокусироваться на сетчатке, и сигналы изображения не проходят в мозг. Наступает слепота.
Причины заболевания до конца не выяснены. Понятно, что сказываются старение белка и действие ультрафиолета (нужно носить правильные очки от солнца), но подобному воздействию человек подвергался всегда. Диабет и гипертония — отягощающие факторы, поэтому людям с такими болезнями надо чаще посещать офтальмолога. Пока нет доказательств, что современные мониторы, планшеты, телевидение, плохая экология влияют на развитие катаракты. В очень бедных странах на 100 000 населения примерно столько же катаракт, сколько в странах богатых. Большие когортные исследования, то есть исследования, проведённые на десятках тысяч человек в течение десятилетий, в США и Австралии не выявили статистически достоверной разницы возникновения катаракты, скажем, у людей, принимающих или не принимающих витамины.
Прогнозировать ход развития катаракты практически невозможно. Иногда процесс длится годами, а иногда человек теряет зрение за месяцы.
В главном симптомы начала катаракты у всех схожи. Это размытое или затуманенное зрение, изменения в восприятии цвета. Появляются ореолы, белые пятна, движущиеся как снежинки, к вечеру болит голова и даже двоится в глазах. Слепят блики от фар, ламп и солнечные лучи. Входя с яркого солнца в тёмное помещение, буквально слепнешь. Человеку часто приходится менять очки или контактные линзы на более сильные. Вот особенно интересный факт. У очень пожилых людей часто неожиданно улучшается ближнее зрение, затем следует резкое ухудшение. Именно такие пациенты искренне верят, что им помогли модные методы типа очков с дырками или так называемых цветовых засветок, микросфер, но это — из области фантастики.
— Судя по тому, какой интерес вызвал конгресс по катаракте, методы её хирургического лечения бурно развиваются. Как в наши дни лечат катаракту?
Этот вопрос я задаю молодому профессору из МНТК им. акад. С. Н. Фёдорова, ведущему хирургу, хорошо известному в России и за рубежом учёному Борису Эдуардовичу Малюгину.
— Если бы мне дали возможность выбрать себе болезнь, я бы выбрал катаракту, потому что она абсолютно излечима. И чем раньше сделать операцию, когда помутнение хрусталика только началось, тем легче будет её перенести пациенту и провести хирургу. Ещё недавно офтальмологи повторяли: пусть ваша катаракта созреет. Каменный век! Созревшая катаракта — как кусочек известняка, её приходится выковыривать из глаза, можно сказать, силой. Незрелая, как и здоровый хрусталик, похожа на мармелад — её отсасывают из полости глаза через микротрубочку. Часто мои больные после операции говорят, что они никогда в жизни так хорошо не видели. Они видят мир по-другому. По-настоящему! И понятно: оба глаза становятся идеальными — как идеален с оптической точки зрения искусственный эластичный хрусталик. У нас, в Фёдоровском центре, такие начали создавать уже 30 лет назад. Но до сих пор живут пациенты и с первыми жёсткими хрусталиками, разработанными Свято-славом Фёдоровым. Современные операции делают ультразвуковым прибором — факоэмульсификатором («фако» по-гречески «чечевица», ибо на неё по форме похож хрусталик, вторая часть термина — эмульсификация — обозначает превращение его ультразвуком в эмульсию). Через крошечный надрез, скорее микропрокол, 1,5—2 мм ультразвуком разрушают и затем отсасывают раздробленный хрусталик, оставляя его природную капсулу. Туда вставляют свёрнутый в трубочку имплантат. Один из самых распространённых в настоящее время — производства фирмы «Алкон», входящей в швейцарскую компанию «Новартис». Это гибкая линза с двумя опорными элементами (ножками). Трубочку расправляют так, чтобы ножки упирались в свод капсулы изнутри. Материал искусственного хрусталика подкрашен жёлтым красителем, ведь у человека с годами он желтеет. Жёлтый имплантат фильтрует УФ и синюю часть спектра, что позволяет защитить сетчатку от вредного светового воздействия. После такой операции, длящейся примерно пятнадцать минут, вы через три часа можете ехать домой. Признаюсь — осложнения при замене хрусталика бывают, но… в общей сложности намного менее чем в 1% случаев. И они нередко связаны с сопутствующими болезнями глаза либо с запущенностью катарактального процесса. Операция факоэмульсификации не требует наложения швов, безболезненна, а восстановление зрения происходит очень быстро.
— Какие глазные операции и сколько их делается в мире и в России?
В разговор вступает Владимир Николаевич Трубилин.
— В принципе, катаракта грозит практически всем, просто многие до неё не доживают. В США 17,2% из 313 млн человек сделали такие операции. Причём уже в 1967 году — 1 млн методом факоэмульсификации, с отсасыванием молодой катаракты. В России, где население 143 млн человек, в год делают 375 000 операций и только 240 000 — современным методом, остальные по старинке: через разрез роговицы 6—8 мм убирают капсулу и вставляют искусственный хрусталик, который просто накрывают лепестком, как крышечкой. Длятся эти операции уже в несколько раз дольше, и наркоз нужен другой. Представьте себе, что в Индии делают на 100 000 населения в три раза больше факоэмульсификаций по поводу катаракты, чем у нас.
— Есть ли критерии, по которым можно определить, когда надо делать операцию?
Профессор Игорь Эдуардович Иошин отвечает, что этот вопрос требует нового подхода.
— Нужно чётко представить, что катаракта — одно из немногих заболеваний, которое устранимо раз и навсегда. Принципиальный вопрос — когда катаракту оперировать. Да, до недавнего времени было распространено убеждение, я бы сказал — миф, что катаракта должна созреть. Отчасти это определялось уровнем хирургических технологий, были даже придуманы классификации катаракты по зрелости: начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. И врачи, особенно в поликлиниках, повторяли «о необходимости зрелости». Так что свою вину в задержке направления на операцию мы (врачебное сообщество) признаём.
Современные показания к операции не определяются только падением остроты зрения по стандартной таблице, а рассматриваются более широко – операция необходима, чтобы повысить качество жизни. Особенно это заметно при развитии катаракты у активных работающих людей (к сожалению, раннее развитие катаракты участилось в последние годы, возможно, из-за агрессивной внешней среды). Фактически катаракту нужно оперировать, когда пациент начинает испытывать зрительный дискомфорт, ограничивающий его профессиональные возможности и повседневные занятия. А это может произойти и при высокой (даже более 80%) остроте зрения по офтальмологической таблице. Дело в том, что в жизни мы видим не как на белом фоне в тёмном диагностическом кабинете, а в полутенях или на ярком свете либо при комбинации различных цветов.
И ещё один миф: операция по удалению катаракты – болезненная процедура. Это не так. В настоящее время хирурги отказались от инъекций до, во время и после операции, а сама операция проходит в течение 15—20 минут абсолютно безболезненно.
— А что же мы всё про операции и операции? Разве нет лекарственных средств? Капель?
Энергичный и резкий профессор Кирилл Борисович Першин, ведущий хирург системы клиник «Эксимер», говорит:
— Надо внимательно читать инструкции по применению всех этих капель и БАДов. Там написано: для профилактики образования катаракты, а их прописывают тем, у кого УЖЕ катаракта. В этих каплях есть витамины, микроэлементы и так называемые антиоксиданты; возможно, они замедляют процесс помутнения хрусталика, хотя статистически достоверных клинических данных на этот счёт нет.
Так почему же Россия, пионер массовых операций по лечению катаракты, теперь отстаёт от многих стран? Профессор Малюгин считает, что есть у менеджеров от медицины такое, немного успокоенное, отношение к катаракте — дескать, не инфаркт это и не инсульт, ну тихонько слепнет человек, но не умирает! Есть квоты на бесплатные операции по направлению из поликлиник по месту жительства пациента, но получение их нередко сопровождается бумажной волокитой. Ещё одна проблема — клиники, оснащённые современными ультразвуковыми хирургическими комплексами, распределены по стране неравномерно.
В общем, проблем и сложностей много. Но в России есть отличная школа: прекрасные традиции и хирурги-офтальмологи, владеющие отработанными до автоматизма технологиями.
На выставке из новинок были широко представлены торические интраокулярные линзы, которые корректируют не только дальнозоркость, но и астигматизм — неправильную форму роговицы, искажающую зрение.
Ультразвуковая установка «Инфинити» с интерфейсом пациента после обследования глаза сама программирует ход операции, потоки ультразвука для каждого конкретного больного.
Большой интерес вызвали новые лазерные хирургические комплексы.
Фемтосекундный лазер FS 200, продолжительность импульсов которого менее одной миллионной от миллиардной доли секунды. Проколы и дробление хрусталика происходят при помощи фокусированных ультракоротких лазерных импульсов с микронной точностью. Такой луч проникает в роговицу, хрусталик и его капсулу. Через надрезы отсасывается природный хрусталик и устанавливается искусственный. Самое главное достижение — точность, предсказуемость результатов операции. Её продолжительность в десять раз короче, чем ультразвуковой.
Рефракционный набор объединяет эк-симерный лазер EX500 c фемтосекундной лазерной системой FS200. Интегрированная компьютерная сеть связывает все компоненты — от инструментов хирургической диагностики до лазеров. Это обеспечивает точность и надёжность операции. Скажем, лазерный луч экcимерного лазера, работающего в УФ-диапазоне и применяющегося для операций по лечению близорукости и дальнозоркости, имеет форму сканирующей щели, поэтому, испаряя слой роговицы толщиной до 500 нм, он сохраняет правильность её сферической формы и совершенно для неё безопасен.
Фемтосекундный лазер FS200 Wave Light позволяет офтальмохирургу формировать тончайший лоскут роговицы за 6 секунд, полностью контролируя его диаметр, толщину, центровку и строение.
В отличие от других моделей луч лазера может быть сфокусирован на любой глубине роговицы с точностью до нескольких микрон, при этом решаются проблемы с тонкой роговицей.
Очень бы хотелось, чтобы все эти чудесные машины стали доступны нашим хирургам и, конечно, многочисленным пациентам, ждущим своего «прозрачного окна в мир».
