Ожирение – болезнь нашего времени

Как определить, какой должна быть нормальная масса тела? Обычно пользуются формулой, предложенной еще в XIX веке известным французским антропологом Полем Брока: идеальный вес в килограммах равен росту в сантиметрах минус 100.

Превышение массы на 10-30% соответствует первой степени ожирения, на 30-50% - второй; на 50-100% - третьей. Уже при первой степени начинают появляться некоторые неприятности, а превышение массы в полтора-два раза принято считать тяжелым заболеванием, которое подлежит обязательному лечению.

Чистого жира в здоровом человеке содержится 10-20 кг (у женщин больше, чем у мужчин). Учитывая его высокую калорийность (9,3 ккал/г по сравнению с 4,1 ккал/г для глюкозы), можно подсчитать, что люди имеют постоянный запас "топлива" около 100-180 тысяч килокалорий. Этого достаточно, чтобы обеспечивать энергетические потребности организма в течение 40 дней. Но поскольку жир постоянно расходуется на разные нужды, его депо приходится пополнять. У мужчин молодого и среднего возраста ежедневный расход энергии колеблется в пределах от 2600 ккал при легкой работе до 5000 ккал при тяжелом физическом труде.

Любопытно, что даже в том случае, если человек ничего не делает, а отдыхает в удобном кресле, для поддержания так называемого основного обмена ему все равно вынь да положь 1600-1700 ккал.

Основной обмен складывается из многих факторов, и энергия расходуется на работу сердца, необходимые электрические процессы и химические превращения в клетках, сохранение тонуса мышц, поддержание температуры тела. У мужчин все эти процессы идут интенсивнее, поэтому при одинаковой массе тела женщинам в покое нужно на 10-15% меньше энергии, а следовательно, и пищи.

Жиры требуются организму не только для того, чтобы иметь запас калорий, но и для всасывания жирорастворимых веществ, в том числе витаминов A, D, Е и К. Из жиров строятся клеточные оболочки, жировые ткани служат прокладками между органами и хорошей защитой от холода. Суточная потребность в жирах при средней нагрузке составляет для взрослого человека 80-100 граммов в день. Из этого количества 70% должно приходиться на растительные масла и 30% на животный жир (в том числе и сливочное масло). Человеку, склонному к ожирению, налегать на жиры не следует. Лишних три грецких ореха в день (это примерно 100 ккал) дают за год 4,5 кг привеса.

Заметим, что в отличие от многих веществ, избыток которых из организма выводится, жир либо утилизируется, сгорая в работе, либо откладывается в виде запасов. Для этой цели существуют особые запасающие жир клетки - адипоциты. С естественными выделениями, в том числе через сальные и потовые железы, из организма уходит всего 5% поглощенного жира.

Простые жиры представляют собой соединения трехатомного спирта глицерина с тремя жирными кислотами и включают только три химических элемента - углерод, водород и кислород. Следует помнить, что человек может синтезировать жир из углеводов. Это особенно заметно на любителях пива; их отличительный признак - "пивной живот" (хотя пиво жиров не содержит).

Жиры, встречающиеся в организме разных животных, различаются по длине цепочек жирных кислот и наличию в них двойных связей. Чем меньше двойных связей, тем плотнее молекулы жирных кислот прилегают одна к другой, а жир тверже. Растительные жиры даже в холодильнике остаются жидкими. Организм способен надстраивать и укорачивать цепочки, а потому может удовольствоваться любым жиром. Но все же потребление животных жиров, в том числе и сливочного масла, для человека обязательно - только в них содержатся витамины А и D (в моркови и дрожжах имеются их предшественники - каротин и эргостерин).

В растительных жирах присутствуют незаменимые для человека полиненасыщенные жирные кислоты - линолевая и линоленовая. Они настолько важны для организма, что считаются витаминами (витамин F). Кроме того, растительные масла - это источник витамина Е, который в животных продуктах содержится только в печени.

Любопытно, что сердце для работы может использовать жирные кислоты, а вот мозгу подавай чистую глюкозу. Мышцы при малой нагрузке используют глюкозу, а при повышенной - переходят на жиры. Следовательно, суета по домашним и кухонным делам "съедает" глюкозу, не затрагивая жировых запасов.

В пищевых продуктах содержание жира колеблется. В овощах, фруктах и крупах жира очень мало, а вот в сливочном и растительном маслах очень много.

Кроме простых жиров имеются и сложные, включающие микроэлементы, чаще фосфор. Такие жиры имеют другую структуру, пример тому - холестерин. Он необходим человеку для построения оболочек клеток, синтеза гормонов и прочего. Простые и сложные жиры называют также липидами.

Подавляющая часть жиров в кишечнике подвергается расщеплению (липолизу) ферментом липазой, которая выделяется с соком поджелудочной железы. Желчь эмульгирует частички жира, превращая их в мельчайшие капельки, доступные для липазы. В результате жир разлагается на составляющие его жирные кислоты и глицерин, которые и всасываются в стенки тонкого кишечника. Из большого набора жирных кислот в слизистой оболочке кишечника синтезируется специфический человеческий жир. Молекулы жира, объединяясь вместе и соединяясь с белками, образуют более крупные капельки - хиломикроны, которые с током лимфы попадают в грудной лимфатический проток, откуда проникают в кровоток и дальше по капиллярам - во все органы. Капиллярные стенки выделяют специальный фермент - липопротеиновую липазу, которая отсоединяет жирные кислоты от их носителя - глицерина, после чего свободные жирные кислоты захватываются тканями. Наибольшую активность проявляют капилляры жировых депо, легких и сердца. У человека более 80% жиров образуется за счет жирных кислот и только 20% получается из углеводов. А вот верблюд почти 100% своего сала синтезирует из травы и воды.

По-видимому, первичное ожирение связано с наследственностью. Замечено, что если оба родителя страдают ожирением, то у детей оно возникает в 78% случаев, если один - в 56%, а если родители нормального веса - то вероятность снижается до 14%. Тем не менее, несмотря на генетическую предрасположенность, ожирение - болезнь приобретенная. В организме работает механизм, который поддерживает постоянный уровень жира (липостаз). При ожирении баланс между потреблением калорий и их расходом нарушается, идет накопление жира и затем его количество стабилизируется на новом, более высоком уровне. Механизм регуляции может сломаться по разным причинам, например из-за постоянного переедания. Плохая привычка съедать больше пищи, чем требуется, в сочетании с наследственностью оборачивается болезнью.

Развитие ожирения может идти по двум сценариям. В первом случае количество жировых клеток (адипоцитов) остается постоянным, но происходит накопление жира в каждой из них. Нормальный объем адипоцита составляет 0,3 микролитра, предельный - 1 микролитр. Следовательно, сколько жира ни копи, но депо не увеличится более чем в 3-4 раза. Такая форма ожирения называется гипертрофической и обычно развивается в зрелом возрасте.

При втором варианте жировые клетки размножаются и их количество увеличивается. Новые клетки выделяют вещество, повышающее аппетит. Число клеток, а вместе с тем и избыток массы тела возрастают до непомерных величин. Такой вид ожирения (его называют гиперпластическим) чаще связан с наследственной предрасположенностью и начинается намного раньше. Наибольший риск для развития ожирения такого рода возникает в подростковом возрасте, во время беременности и в климактерическом периоде.

По месту расположения жировых скоплений выделяют два типа простого ожирения: андроидный (мужской) и гиноидный (женский). Гиноидный тип ожирения называют еще грушевидным, поскольку жир откладывается преимущественно на бедрах и ягодицах. По аналогии андроидный тип, при котором жировые отложения находятся в основном на животе и груди, называют яблочным.

Кстати, клетки, образующие отложения гиноидного типа, способны синтезировать и накапливать женские половые гормоны, которые поддерживают у женщин сексуальность в постклимактерическом периоде и предохраняют от атеросклероза. Поэтому небольшая жировая прослойка в области бедер для женщин просто необходима.

Андроидный тип дает больше осложнений, чем гиноидный. Жировые отложения в области живота нередко расположены не под кожей, а вокруг внутренних органов (висцеральное, или "нутряное", ожирение). В целом гиперпластическое, андроидное и висцеральное ожирение считается более опасным, а гипертрофическое, гиноидное и подкожное - менее опасным. Первая комбинация приносит весь букет неприятностей, вторая - лишь отдельные цветочки. Букет этот, помимо простых неудобств, включает атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, тромбоз сосудов мозга, ожирение печени, варикозное расширение вен, диабет, подагру, артрозы, хондрозы и рак.

Очень давно установлено, что в мозге наиболее активное участие в регуляции жирового обмена принимает так называемый гипоталамус. Идею о существовании в гипоталамусе пищевого центра высказал И. П. Павлов еще в 1911 году. Он полагал, что чувство голода и насыщения зависит от наполнения желудка. В какой-то мере это предположение справедливо и сейчас. Индийский ученый Б. К. Ананд в 1951 году обнаружил, что пищевой центр гипоталамуса состоит из двух частей: центра голода (аппетита), расположенного в боковых ядрах, и центра насыщения, который находится в срединных ядрах.

Раздражение центра голода слабым током заставляет животных активно искать пищу и безудержно ее поглощать, что в конечном итоге ведет к ожирению. Напротив, раздражение центра насыщения вызывает у животных состояние удовольствия и даже блаженства при полном отказе от еды, но результатом становится истощение. Как показал еще Ананд, механизм не сводится только к ощущению сытости. Центр насыщения связан с центром голода тормозными нервными волокнами. При насыщении центр голода тормозится. Такой механизм в нормальных физиологических условиях предохраняет людей от переедания.

Оба центра взаимодействуют с остальными частями мозга, привлекая к еде эмоции, формируя поведение и привычки. Избирательное разрушение срединных ядер (у крыс, кошек и приматов) вызывает сильный голод, безудержное стремление к пище и десятикратный избыток веса. При разрушении боковых ядер развиваются стойкий отказ от пищи, истощение и смерть от голода.

Было установлено, что адреналиноподобные передатчики нервных импульсов возбуждают центр насыщения, в результате чего возникает ощущение сытости. Препараты типа фенамина, которые применяли во время войны для подавления чувства голода и сонливости, пытались использовать и в мирное время, но, к сожалению, выяснилось, что все они вызывают побочные эффекты, а при длительном приеме и вовсе перестают действовать.

Центр насыщения регулируется серотонином. Были начаты разработки препаратов, которые влияли именно на этот центр, но полученный препарат - фенфлюрамин - вызывал много побочных эффектов и сейчас запрещен к применению.

На пищевой центр могут влиять различные гормоны, в частности вазоинтестинальный (сосудисто -кишечный) полипептид, кишечные энтерогормоны, которые выделяются в ответ на прием пищи и подавляют чувство аппетита, и др. Известны многие механизмы, позволяющие регулировать прием пищи "за столом", но не массу тела.

В 1994 году американский ученый Дж. Фридман обнаружил новый пептидный гормон - лептин. Его синтезируют жировые клетки - адипоциты, причем в те периоды, когда они наполнены жиром и как бы "сыты". Производство лептина стимулируется инсулином. С током крови лептин попадает в мозг и захватывается срединными ядрами гипоталамуса, вызывая чувство сытости и продукцию тормозных сигналов, адресованных центру голода. При этом подавляется выработка центром голода особого нейропептида Y, стимулирующего пищевое поведение, продукцию инсулина и, наконец, накопление жира в адипоцитах. Круг, таким образом, замыкается: лишний жир - лептин - подавление голода - снижение продукции нейропептида Y - прекращение выделения лишнего инсулина и снижение выделения лептина. При угрозе похудания все идет в обратном порядке.

В 1997 году появилась статья группы ученых, в которой сказано, что при избыточном образовании лептин активирует симпатическую нервную систему, которая, помимо всего прочего, действуя через посредство недавно открытых бета-3-адренорецепторов (ранее считалось, что они бывают только двух типов), активирует липолиз жировой ткани, то есть ее распад с последующим сгоранием (особенно при висцеральном ожирении).

Казалось бы, избыточное накопление жира свидетельствует о том, что лептина в организме мало. Но среди пациентов с первичным ожирением только около 20% имеют лептиновую недостаточность, а у 80% этот пептид присутствует в избытке. По-видимому, у последних снижена чувствительность к лептину, то есть лептина много, а толку мало. Аналогичная картина наблюдается при диабете 2-го типа: инсулина много, но клетки на него не реагируют.

Образно липостаз (механизм жирового баланса) можно представить себе как бочку с двумя трубами: по одной трубе жир втекает, а по другой - вытекает. При первичном ожирении липостаз переносит установочную точку массы тела (условно - трубу с вытекающим и сгорающим на выходе жиром) на более высокий уровень, принимая наличное количество жира как недостаточное.

В целом первичное ожирение определяется как проявление абсолютной или относительной лептиновой недостаточности на фоне нарушений режима питания и гиподинамии.

Австралийцы, занимающие по ожирению третье место в мире, в 2002 году истратили на всякого рода средства для похудания 250 тысяч долларов. И никакого эффекта. В новом году правительство решило потратить такие же деньги на строительство спортивных сооружений. Посмотрим, поможет ли это.

К сожалению, применение таких новых средств, как лептин и бета-3-адреномиметики, во многих случаях позволяет снизить массу тела и поддерживать ее на уровне нормы (при соблюдении обычных врачебных рекомендаций), но это все же нельзя назвать полным излечением ожирения как болезни. То же самое происходит при лечении диабета инсулином и гипертонической болезни - гипотензивными средствами. Устраняется проявление болезни, но не сама болезнь.

В настоящее время, как и прежде, при лечении ожирения на первом месте стоит диета. Расписывать ее в деталях нет смысла, но подчеркнем, что из рациона должны быть абсолютно исключены жирные блюда, конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое и другие сладости - только сбалансированная по всем показателям пища и не более 1200 килокалорий в день. Для компенсации ограничения сахара рекомендуется использовать аспартам и сахарин. Не рекомендуются острые, пряные и соленые закуски и блюда. Кроме того, раз в неделю необходимо устраивать разгрузочные дни: при тяжелой работе - кусочек отварного мяса с овощным гарниром, творог, чай (все без сахара); при легкой работе - овощные и (или) фруктовые дни. Более серьезные ограничения может назначить только врач-диетолог.

Обязательна ежедневная физическая нагрузка до легкого утомления: ходьба, бег, велосипед, плавание, специальная лечебная гимнастика. Рекомендуется и секс, но соответственно возрасту. Если нет противопоказаний, очень полезны массаж, минеральные ванны, баня.

Фармакотерапия включает использование средств, стимулирующих расщепление жиров, усиливающих эффект инсулина (бигуаниды), а также препятствующих всасыванию жиров из кишечника (орлистат). Для подавления чувства голода применяют центральные анорексигенные (угнетающие аппетит) препараты - адреномиметики (дезопимон, изолипан, фенилпропаноламин). К сожалению, все они вызывают повышение артериального давления и другие нарушения сердечно-сосудистой системы, а следовательно, плохо переносятся. Создан препарат сибутрамин, который активирует центр насыщения в результате накопления в мозгу серотонина и одновременно угнетает центр голода. После его приема человек садится за стол как бы уже сытым и ест не более, чем это требуется. К сожалению, и этот препарат далек от совершенства; применять его можно только по назначению врача.

Снижению чувства голода помогают анорексанты-наполнители. Эти вещества содержат агар или целлюлозу. Они набухают в кишечнике, вызывая чувство сытости, но не всасываются. Кстати, полезно время от времени принимать слабительные - как солевые (сернокислая магнезия), так и растительные, а также, учитывая, что жировая ткань задерживает воду, - мочегонные из числа калийсберегающих, например триампур или верошпирон.

Хирургические методы удаления части жира или даже части кишечника нецелесообразны: стоит такая операция дорого, а эффект дает лишь временный.

В целом, при индивидуальном подборе лекарств и наличии воли к ликвидации ожирения, цель может быть достигнута. Похудеть, в общем-то, легко - трудно удержаться на достигнутом результате.