На кафедре хирургии Университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы (руководитель - профессор В. В. Виноградов) широко применяются для диагностики заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы различные виды фиброскопов. работающих на волоконной оптике.
Диапазон применения фиброскопии очень широк - от выявления опухолей поджелудочной железы до обнаружения микроскопических полипов.
К профессору В. В. Виноградову неожиданно привезли из города Владимира мою старую добрую знакомую Т. Историю этой больной я могу рассказать с первого дня ее заболевания, как очевидец.
Заболела Т. полгода назад. Был поставлен диагноз острый панкреатит. Сначала лечилась в районной больнице, затем в городской, и, наконец, ее перевели в областную. Давали новейшие лекарства. Врачи считали, что они должны были снять приступы панкреатита, а приступы не прекращались. Боли стихали ненадолго и возобновлялись с новой силой.
Главный хирург города Владимира А. X. Арфаниди решил проконсультировать больную у профессора Владимира Владимировича Виноградова.
Профессор осмотрел больную, внимательно прочитал историю болезни.
- Полип фатерова соска, - сказал он совершенно определенно. - Проверим это эндоскопически.
Эндоскопия в клинике - ведомство опытного хирурга Ф. В. Базилевича. Вместе со своим помощником В. В. Берзиным он готовил больную к осмотру. Легкая анестезия гортани и гибкий зонд фиброскопа вводится внутрь. Вот он прошел пищевод, миновал участок кардиального сужения. Дальше предстоит ввести зонд в желудок. Внутрь желудка накачали воздух и сморщенные стенки его начали на глазах «молодеть» и расправлять свои многочисленные складки. Именно на глазах, потому, что все это можно видеть, приложив глаз к окуляру фиброскопа, черная трубка которого так напоминает рожок портативного микрофона.
Первый человек, у которого медики попытались. увидеть внутреннюю поверхность желудка, был шпагоглотатель. Более ста лет назад немецкий врач Куссмауль ввел ему в гортань металлическую трубку длиной 47 см, и толщиной 13 мм. Но опыт не удался аппарат был далек от совершенства и освещения от наружного источника явно не хватало. Первый гастроскоп сконструировал известный хирург Микулич в 1882 году, ему удалось увидеть внутреннюю поверхность желудка.
Осмотрев желудок и определив, что все в норме, Берзин, едва заметно манипулируя рукоятками, подошел к привратнику желудка. Отверстие, через которое надо выйти в двенадцатиперстную кишку, небольшое, здесь нужна ювелирная работа. Движения В. В. Берзина неторопливы. Не отводя глаз от окуляра, он поворачивает рукоятку против часовой стрелки и видит, как конец трубки загибается вверх. Покрутив другую рукоятку по часовой стрелке, он загибает конец правее и подводит его к отверстию привратника. Вот он прошел привратник и вышел в двенадцатиперстную кишку.
«Идем на фатеров сосок», - как бы про себя сказал Берзин и, попутно осматривая двенадцатиперстную кишку, круто повел конец трубки вверх. Там, где сходятся протоки, отводящие желчь из печени и ферменты из поджелудочной железы, на месте их впадения в двенадцатиперстную кишку есть отверстие, которое кончается, как бы природной воронкой. Это и есть фатеров сосок. Представьте себе реку, впадающую в море. Уже нет ее берегов, но река наносит и наносит песок, как бы продолжая свое устье в море. Так и фатеров сосок он - направляющее русло протоков в другом «водоразделе», в двенадцатиперстной кишке. В нее он направляет желчь и поджелудочные ферменты, а регулирует их поступление в пищеварительный тракт сложный механизм клапанов и сфинктеров, имеющихся в фатеровом соске.
В 1970 году профессор В. В. Виноградов был на Международном конгрессе в Дании, где познакомился с фиброскопической техникой. Там он, и решил приобрести фиброскоп для своей клиники.
Работать с фиброскопической техникой начал один из лучших хирургов клиники, Ф. В. Базилевич. Вскоре он получил уже первые ощутимые результаты.
В клинику поступила больная А. с острыми болями в верхней половине живота. Оттенок ее кожи наводил на мысль о желтухе, больную направили в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. После двух месяцев пребывания в больнице этот диагноз был отвергнут, женщину выписали, но она продолжала худеть, боли не прекращались, нарастала общая слабость.
Вскоре после того, как А. поступила в клинику профессора В. В. Виноградова, Ф. В. Базилевич обследовал ее с помощью фиброскопа и в нижней трети нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки обнаружил опухолевидное образование размером 3,0X3,0 см. Им же был установлен диагноз опухоль фатерова соска. После операции диагноз был уточнен. «Описанная картина, - писал в отчете Базилевич, - соответствует аденоме фатерова соска с элементами хронического воспаления»
Этот уникальный в хирургической практике случай, когда редкое и трудно диагностируемое заболевание было установлено до операции с помощью фиброскопической техники, обсуждался в 1972 году на заседании Московского хирургического общества. В мировой практике имелись лишь немногочисленные примеры аналогичного диагноза до операции. Ставили его путем рентгенологического обследования либо специальным комплексом наблюдений. Но и это удавалось лишь при опухоли относительно больших размеров.
На IV Всероссийском съезде хирургов, состоявшемся в июне 1973 года в Перми, В. В. Виноградов, Ф. В. Базилевич и В. В. Берзин выступили с докладом «Фиброэндоскопическая диагностика заболеваний желчных путей и поджелудочной железы». В докладе, в частности говорилось «К настоящему времени мы располагаем опытом 200 исследований. Применение фибродуодено-скопии у 160 больных позволило нам поставить точный диагноз при механической желтухе, вызванной опухолями фатерова соска или головки поджелудочной железы, при острых и хронических рецидивирующих панкреатитах; удалось также провести дифференциальную диагностику между заболеваниями желчных путей и язвенной болезнью 12-перстной кишки»
«Самым важным, - подчеркивалось в докладе, - при исследованиях по поводу рецидивирующих панкреатитов, при отсутствии патологии со стороны желчного пузыря и протоков, считаем выявление у 14 из 30 обследованных больных полипов фатерова соска, различного размера от 3 - 4 см до 0,4 - 0,7 см в диаметре. Диагноз полипа подтверждался взятием биопсии. Это и дает нам основание считать полипы фатерова соска одной из причин возникновения панкреатитов»
Теперь снова вернемся к исследователю и попробуем вместе с ним «проникнуть» в фатеров сосок. Осторожно вращая рукоятками, не спуская глаз с окуляра, Берзин вводит тонкий наконечник канюли в фатеров сосок. Он не спешит. Необходима максимальная осторожность и точность попасть в трехмиллиметровое отверстие фатерова соска тонкой - около миллиметра - канюлей не просто.
- Есть! - почти торжествующе говорит Берзин и зовет Базилевича.
Теперь Базилевич припал к окуляру фиброскопа, медленно вращая кольцо настройки окуляра, он рассматривает, что-то там внутри. И по тому, как недовольные складки в углах рта разглаживаются, угадываешь, что-то он нашел.
- Можно звать профессора!
Владимир Владимирович Виноградов взял трубку фиброскопа, внимательно, не спеша посмотрел. Предварительный диагноз подтвердился полип фатерова соска. Он очень мал, но его можно рассмотреть.
- Миллиметра два-три в диаметре - таких раньше находить не удавалось, - пояснил Базилевич.
Подсоединив к фиброскопу фотокамеру, аденому сфотографировали, а Берзин ввел внутрь биопсионные щипцы с острыми игольчатыми концами. Отщипнув от полипа «комариную» долю ткани, щипцы возвратились с «добычей» наверх. Обследование продолжалось.
- Хотите заглянуть? - предлагает мне Ф. В. Базилевич и пропускает к фиброскопу. Меня поражает больше всего яркость освещения внутри организма. Свет идет по стекловолокну. Вот почему, как бы ни изгибался конец трубки, на, какой бы угол ни повернулись канюли и щипцы, свет проникает вместе с ними и будет освещать тот участок, который нужен исследователю.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз В. В. Виноградова аденома фатерова соска.
А как же панкреатит, то есть воспаление поджелудочной железы, - диагноз, который ставили больной в Гусевской и Владимирской больницах? Ошибались ли местные хирурги? Нет. Панкреатит был, но не он являлся причиной заболевания, он был лишь следствием. Возникший в фатеровом соске полип стал естественным препятствием на пути ферментов, оттекающих из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Этот же полип задерживал и свободное прохождение в нее желчи. Фатеров сосок переполнялся, давление в протоках увеличивалось - в результате возникали боли. Не отсюда ли, и постоянный рецидивирующий панкреатит?
Задавшись вопросом, почему воспаляется поджелудочная железа и чем можно приостановить это воспаление, Виноградов решил если задержать выделение ферментов железы, можно снять и воспалительный процесс. Зная, что активность ферментов зависит от температурных условий, он мысленно построил схему если охладить поджелудочную железу на десять градусов ниже нормы, прекратится и действие ферментов. Но, как охладить поджелудочную железу?
Владимир Владимирович решил пропустить через желудок холодную воду. Ведь под действием холода отверстие привратника желудка сужается и таким образом охлаждение можно сделать проточным. Взяли два обычных желудочных зонда. Через один холодная вода входила в желудок, через второй выходила. Получилась своеобразная система охлаждения, которая и дала ожидаемые результаты, - активность ферментов поджелудочной железы резко упала, что сразу же приостановило приступ панкреатита. Так с помощью местной желудочной гипотермии удалось при остром панкреатите обойтись без операции.
ОПЕРАЦИЯ ИЛИ НАУЧНЫЙ ПОИСК?
На операции больной Т. присутствовали два областных хирурга, несколько студентов и аспирантов Университета имени Патриса Лумумбы.
Операция полипа фатерова соска длилась два часа сорок минут. Час заняла не посредственно операция, остальное время ушло на всестороннее внутреннее обследование организма больной.
Вскрыв брюшную полость, профессор «не пошел» напрямую к задней верхней стенке двенадцатиперстной кишки, где расположен фатеров сосок, а начал с обследования желчного пузыря.
Немало своих законов и традиций ввел Виноградов за десять лет работы на кафедре хирургии Университета имени Патриса Лумумбы и за тридцать лет работы в хирургии. Еще несколько лет назад острый холецистит оперировался в срочном порядке. Поначалу, столкнувшись с «желчной» хирургией, Виноградов не подвергал сомнению, что при остром холецистите необходимо срочное оперативное вмешательство. Но с годами, обогатившись наблюдениями, он отказался от прежней точки зрения и выступил за операцию холецистита в холодном периоде. Эту точку зрения он отстаивал не только на конференциях и съездах - отвоевывал ее, и в клинике, где тогда работал, внедрял с боем, потому, что страх за больного, поступившего ночью с приступом острого холецистита, заставлял хирургов по старой традиции браться за скальпель. Виноградов дежурил по ночам сам, разрешал будить себя в любое время суток, если возникали сомнения, -, и отстоял свой новый принцип, в который уверовал раз и на всю жизнь. Больного лечили вначале консервативно, приводили в хорошее состояние, тщательно обследовали, делали снимки и анализы, а потом уже оперировали. И больной переносил операцию в таком состоянии лучше, и хирург оперировал не вслепую, а вооружившись рентгенограммами и другими многочисленными данными проведенных обследований. В результате у Виноградова - самый высокий процент хорошего исхода операций при остром холецистите.
Но вернемся к операции. Профессор об следовал желчный пузырь не случайно пузырь так же, как и поджелудочная железа, «впадал» своим протоком в фатеров сосок. Можно сделать удачно операцию, удалить полип, но все же возникнет осложнение, если, к примеру, отток желчи нарушен. До операции не было четкой картины состояния желчного пузыря. Исследование с помощью ультразвука показало, что пузырь без изменений, но на выходе есть воспалительный процесс. Виноградов проводит в ходе операции измерение давления в протоках, в желчном пузыре. Это так называемая монометрия. (Прибор для этой цели разработали и изготовили в клинике.)
Монометрия показала, что давление нормальное. Казалось бы, можно идти дальше, но Виноградов не спешит - вводит в желчный пузырь контрастное вещество, вызывает передвижную рентгеновскую установку. Снимок подтвердил данные предварительных обследований.
Стратегия дальнейшей операции зависит от того, проходим пузырный проток или блокирован. Фатеров сосок уже близко, пройти в него опытному хирургу ничего не стоит. Но нельзя идти без оглядки, ничего не замечая по пути. И Виноградов вызывает Берзина с фиброскопом.
Войдя, тонкой канюлей в проток, Берзин посмотрел в окуляр фиброскопа. Не впервые приходилось ему и стоящему рядом с профессором на операции Ф. В. Базилевичу вести фиброскопическое исследование по ходу операции. (Вот так же, оперируя недавно, они впервые в мировой практике сделали панкреатоскопию, увидев протоки поджелудочной железы в окуляр фиброскопа.)
- Мы добираемся до протоков третьего порядка в печени, - говорит Виноградов присутствующим на операции хирургам. - Я могу видеть глазом, как они там выглядят. Посмотрите!
В окуляре все та же аденома. Теперь она уже совсем близко. Решено было вскрыть проток и войти в фатеров сосок.
- Вот! Аденома! - произнес Виноградов. - Убедитесь, коллеги! - И он протянул Арфаниди на марлевой салфетке крошечный кусочек белесоватой ткани, который затем немедленно передали на гистологию.
На операциях Виноградова я не видела крови. Той крови, которую представляешь, когда вообще впервые идешь на операцию. Ничего подобного здесь не было. После разреза скальпелем и вскрытия брюшной полости хирург быстро работает электроножом, останавливает кровь, подшивает к краю раны стерильные салфетки и операция идет, что называется, «при малой крови». Лаборант время от времени определяет вес марлевых салфеток, с помощью которых промокают рану. Вес делится пополам, прибавляется 15 процентов - в результате получают величину кровопотери. Она, как правило, очень мала. Эту методику Виноградов разработал еще в кардиологической клинике академика А. Н. Бакулева вместе с С.В. Рынейским.
Виноградов прошел большую школу сердечной хирургии у отечественных хирургов был учеником А. Н. Бакулева, работал у А. А. Вишневского, оперировал с Е. Н. Мешалкиным. Стажировался за границей у лучших французских и итальянских мастеров хирургии. Теперь у профессора Виноградова своя школа. И когда знакомишься с этой школой, удивляет, что профессор сам занимается всем до мелочей (к примеру, биологическим клеем для герметизации ран). И только пораздумав, начинаешь понимать, что в хирургии вообще-то нет мелочей. А мастерство приходит тогда, когда овладеешь именно множеством этих мелочей, сам продумываешь и прорабатываешь их, и вовремя можешь применить.
Где бы ни был Владимир Владимирович - в Америке, где он выступал с докладами, во Франции, где учился, а потом, будучи уже профессором, сам читал лекции, в Индии, которую посетил членом советской делегации, - все самое лучшее и современное, с чем он знакомился, становилось достоянием его клиники.
В самый сложный, ответственный момент Виноградов действует мгновенно. Шла операция на печени. Неожиданно кровь брызнула фонтаном, залила Виноградову очки, его марлевую повязку на голове.
- Я ослеп! Я ослеп! - В один миг перехватил руку ассистента и твердо приказал - Держи здесь!
Кровотечение было случайным, его быстро остановили. По поводу печеночного кровотечения у Виноградова тоже свой взгляд, который привел его к новому методу оперирования печени. Хрестоматийно было известно, во всех учебниках значилось среди прочих типов кровотечений - печеночное. Оперируя на печени, Виноградов пришел к выводу, что печеночного, как такового кровотечения не существует. Он видел, как крупнейший вьетнамский специалист в области хирургии Т. Т. Тунг пережимал печень рукой и она почти не кровоточила. Значит, можно резекцию печени делать не обшивая? До сих пор во избежание кровотечения, прежде чем рассечь печень, место разреза обшивалось швом (как на костюме прежде чем сделать разрез для петли, его обтачивают). И вдруг Виноградов заявил кровотечения не будет! И первым провел резекцию печени механическим «швом», не прибегая предварительно к остановке кровотечения.
Если проследить эволюцию взгляда на резекцию печени, откроется любопытная картина в 1955 году ленинградский хирург Мельников, делая доклад, едва насчитал во всем мире около 500 подобных операций; в 1970 году отдельные хирурги уже произвели десятки таких операций, а специалисты с мировым именем - сотни. В 1971 году В. В. Виноградов впервые в мировой практике прошил печень механическим «швом».
Впервые, впервые. Эти высшие оценочные слова-баллы стоят почти против каждой из работ Виноградова и его учеников. В 1969 году работы их завоевали шесть медалей на ВДНХ. Хирурги клиники получили четыре патента на изобретение. Арсенал новых методов и средств ежегодно пополняется. В одной из своих книг В. В. Виноградов пишет о селективной ангиографии - сосудистом исследовании печени, которое раньше проводилось в довольно затруднительных условиях. Как был открыт этот метод? Исследуя сосуды печени, обычно вводили контрастное вещество однократно, меняя лишь дозы. Это не всегда давало четкую картину и осложняло процедуры. Размышляя о том, что прохождению вещества по определенным сосудам строго соответствует свое время, Виноградов решил попробовать вводить контрастное вещество не однократно, а через определенные интервалы, соответствующие времени прохождения этого вещества по сосудам. Многофазное введение контрастных веществ испытали и получили на снимке четкую картину печеночных сосудов. Селективная ангиография, предложенная Виноградовым, позволит проводить обследование сосудов печени в любых условиях, где есть рентгеновская установка.
Десятилетиями считалось, что камни ь желчном пузыре порождают воспаления. И вот однажды Виноградов, выступив в печати, заявил «Не камни порождают воспаление, а воспаление - камни»
По теории Виноградова, желчный пузырь, однажды воспалившись, становится, как бы фабрикой производства камней. Что же позволило сделать подобное заключение? Виноградов обратил внимание, что некоторые хирурги основываются на данных патологоанатомов, то есть, когда динамики процесса пет. Проведенные им исследования здорового желчного пузыря показали, что в шейке пузыря отсутствует мышечный слой - неизменный спутник любого заболевания желчного пузыря.
«Перестройка всех отделов сосудистого русла стенки пузыря, - делает вывод Виноградов, - при хроническом холецистите закономерна и постоянна. Она раскрывает важнейший патогенетический фактор, оказывающий моделирующее влияние на направленность всего патологического процесса в желчном пузыре»
Итак, хроническое воспаление меняет структуру стенки желчного пузыря и моделирует всю патологию - всю, вплоть до образования камней.
И еще об одной редчайшей операции.
Не так давно из Ростова на консультацию к Виноградову привезли двенадцатилетнего мальчика. Случай оказался трудный острый холецистит и порок сердца. Мальчика положили в клинику на операцию.
Операция шла одновременно на сердце и на желчном пузыре.
Оперировали сразу два хирурга - В. В. Виноградов - по поводу острого холецистита, а приглашенный им из Института хирургии имени А. В. Вишневского хирург А. Д. Арапов оперировал на сердце. И снова уникальная операция, впервые в мировой практике.
Зная, что Виноградов начинал свой путь в сердечной хирургии, я, как-то спросила, почему он предпочел ей «желчную» «Пришел к выводу, что это не менее важно, - ответил он, - ведь пять процентов населения страдает заболеваниями желчных путей. Большая часть становится с годами инвалидами. Тысячи людей нужно избавить от преждевременной потери работоспособности, с тем, чтобы они стали практически здоровыми». Простой арифметический расчет доказывает важность той области хирургии - гастроэнтерологии, - которой посвятил себя профессор Владимир Владимирович Виноградов.
Обычная клиника (Виноградов и его сотрудники работают на базе 64-й городской больницы), обычные хирурги (так же, как и другие, они обслуживают «Скорую помощь», и очень гордятся этой школой), обычные операционные, но сколько незаурядных работ! Откуда это? Видимо, от стиля, заданного Виноградовым. Ведь от своего поискового стиля он не отступает нигде ни, когда оперирует, ни, когда пишет книги по хирургии, ни, когда читает лекции студентам Университета имени Патриса Лумумбы или консультирует аспирантов.
Главный из своих принципов В. В. Виноградов сформулировал так хирург должен уметь все, но не должен останавливаться в своем совершенстве - надо постоянно думать и искать.
