В издательстве «Медицина» готовится к печати книга известного советского кардиолога, директора Института кардиологии имени А. Л. МЯСНИКОВА, члена-корреспондента АМН СССР И. К. ШХВАЦАБАЯ - «Ишемическая болезнь сердца»
Предлагаем вниманию читателей реферат одной из глав этой книги.
Профилактика - важнейшее направление современной медицины.
Каких успехов можно достичь на этом пути, свидетельствует ликвидация эпидемий инфекционных заболеваний в нашей стране, таких, например, как оспа, чума, малярия и многие другие.
Здесь мне хочется поговорить о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Чрезвычайно важным мне представляется активное участие в профилактических мероприятиях не только врача, но, и пациента, каждого гражданина страны.
Я считаю в корне неверным мнение, что широкое и настойчивое распространение среди населения основных сведений о заболеваниях сердца и сосудов приводит к запугиванию, рождает у людей страх, снижает их творческую и профессиональную активность. Разумеется, всегда найдется кто-то, склонный преувеличивать опасность и пугаться любого «шороха» в организме, однако таких людей не так уж много.
К сожалению, у нас до сих пор нет достаточно убедительных научных исследований, анализирующих влияние медико-просветительной пропаганды. Мы не знаем, как действуют статьи, фильмы, лекции на психологию человека, его эмоциональную настроенность, поведение, отношение к своему здоровью. Между тем ответ на эти вопросы чрезвычайно важен для дальнейшей разработки и повышения эффективности массовых профилактических мероприятий.
Совершенно очевидно, что пропаганда медицинских знаний воспринимается не всеми одинаково. Зависит это от возраста, профессии, уровня культуры. Но тем не менее подобная пропаганда результативна. (Речь идет о лекциях, беседах, выступлениях в печати, по радио и телевидению.) В действенности такой пропаганды меня убеждает и личный опыт. Многие наши слушатели, зрители, читатели начинают осознавать, что рекомендации медиков при всей их внешней простоте полезны, а регулярное выполнение профилактических мер сохраняет и укрепляет здоровье.
Нужно сказать, что те, кто почувствовал на себе благотворное действие профилактических мер, часто становятся их активными пропагандистами. Это очень важно ведь многие благодаря такой пропаганде бросили курить, перешли на разумную диету и режим дня, начали заниматься физкультурой, стали активными «туристами выходного дня», а затем и отпусков. И число таких людей непрерывно растет. Хочу лишь оговориться, что если борьба с вредными привычками не имеет ограничений, в нее может включиться каждый, то к повышению физической активности нужно относиться осторожно, учитывать возраст, физическую подготовку и состояние здоровья. Иначе чрезмерная активность иногда приводит к серьезным осложнениям и дискредитирует отличную в целом идею.
Говоря о системе профилактических мер, следует специально выделить заложенный в ней важный психологический «допинг». Любая рекомендация врача не ограничивается лишь рамками одного конкретного воздействия. Одно тянет за собой другое. Скажем, ежедневные физические тренировки одновременно заставляют человека соблюдать ограничения в еде, уменьшить число выкуренных за день сигарет или вовсе бросить курить, перестроить режим дня, и т. д. Даже такие элементарные профилактические меры формируют, если можно так сказать, профилактический образ мышления, меняют психологический настрой человека он по-иному начинает относиться к работе, к окружающим. Я полагаю, что в этом заложен один из важнейших элементов так называемой аутогенной психологической трансформации личности, это способствует повышению психологической - крайне важной - устойчивости ко многим вредным воздействиям современной жизни. К сожалению, специальных психолого-социологических исследований такого рода пока нет. А они могли бы, доказав и уточнив происходящие изменения в поведении человека, помочь врачам и организаторам здравоохранения более целенаправленно и обоснованно создавать, и осуществлять профилактические программы.
Решающее слово и основная миссия в предупреждении любых болезней, в том числе сердца и сосудов, принадлежат, несомненно, авторитетному участковому, «семейному» врачу, который близко знает пациента, его окружение, взаимоотношения в семье и на службе. Умелое использование этих знаний помогает врачу осуществлять действенную профилактику. Именно профилактику, потому, что сегодня, при все более нарастающей узкой специализации в медицине, ни один участковый врач не может одинаково успешно лечить любое заболевание. В данном случае задача врача - разобраться, кому из узких специалистов следует передать своего подопечного, не допуская серьезного развития болезни.
На такую роль в общей системе здравоохранения должна быть ориентирована участковая медицинская служба. Существующая в нашей стране практика во многом отвечает подобным требованиям и в принципе позволяет врачу осуществить его главную миссию. Но тем не менее в дальнейшем, возможно, потребуется некоторая перестройка этой службы, как по форме, так и по содержанию.
Таковы общие организационные принципы. Теперь о некоторых частных проблемах, вызывающих сегодня особый интерес кардиологов всего мира.
Более пятнадцати лет назад основоположник советской кардиологии профессор А. Л. Мясников предложил своему аспиранту тему, которая по тем временам звучала предельно странно «Эпидемиология инфаркта миокарда». Но выдающийся ученый умел смотреть далеко вперед и предвидеть развитие кардиологии, ее профилактическое направление.
В 1965 - 1966 годах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при участии советских специалистов разработала программу широкого обследования населения, цель которого была выяснить причины массового распространения болезней сердца и сосудов. Прежде всего ишемической болезни сердца. Эта программа основывалась на стандартной анкете пациенты должны были отвечать на вопросы (всегда следующие в одном и том же порядке) словами «да», «нет», «не знаю», «столько-то», «с такого-то года по такой-то», и т. д. Жесткие рамки опроса позволяли статистически достоверно обрабатывать материал. С той же целью в программу был включен стандартный метод оценки электрокардиограммы и принцип всеобщего обследования (независимо от социального положения и имущественного ценза).
Все это отвечало вполне определенным задачам. Врачам предстояло изучить распространение ишемической болезни и гипертонии, оценить методы ранней диагностики заболевания и выявить категории людей, предрасположенных к коронарной недостаточности. Необходимо было определить и факторы риска - те, что еще до развития клинически ясной картины болезни сердца угрожают человеку инфарктом и другими тяжелейшими осложнениями.
Подобные исследования проводятся во многих странах и часто кооперированно. Именно такая согласованная работа и помогла нарисовать объективную картину нарастающее распространение ишемической болезни сердца и смертности от нее независимо от возраста и профессии людей. Эта тенденция особенно четко наблюдается в промышленно развитых странах. Так, согласно статистическим материалам ВОЗ по 29 странам, в 1967 году почти 40 процентов смертей от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин (в возрасте от 25 до 64 лет) были связаны с ишемической болезнью. Статистика определила также основные направления, по которым должна осуществляться профилактика.
Сошлюсь на данные, полученные сотрудниками отделения эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний нашего Института кардиологии имени А. Л. Мясникова Академии медицинских наук СССР. Из числа обследованных 40 процентов не знали, что страдают ишемической болезнью сердца, каждый четвертый - о перенесенном инфаркте. Установлено, что в возрасте от 20 до 64 лет ишемической болезнью сердца заболевает каждый третий из тысячи; с крайним осложнением - инфарктом - в первые, самые опасные сутки в больницы поступает лишь 35 процентов больных.
Отсюда вывод необходимо максимально сократить срок пребывания больного дома; чем скорее его доставят в стационар, в специализированное отделение неотложной кардиологии, где ему будет оказана квалифицированная лечебная помощь, тем благоприятнее прогноз на будущее выздоровление. С удовлетворением отмечу несомненные успехи, достигнутые здравоохранением в спасении больных инфарктом миокарда по данным советских ученых, смертность при инфаркте даже при сопутствующих тяжелейших осложнениях снизилась за последние годы с 35 - 30 до 20 - 16 процентов.
Поэтому врачей сегодня больше беспокоит острая коронарная недостаточность, при которой больной нуждается в немедленной помощи. К сожалению, оказать ее не всегда легко даже при идеальной организации скорой медицинской помощи. Поэтому, чтобы повысить эффективность лечения, максимально снизить число случаев внезапной смерти (а именно такая задача стала первоочередной для кардиологов всего мира), надо заранее точно знать, кому, и в, какой степени болезнь угрожает.
Для этого врачи неустанно совершенствуют методы ранней диагностики, систему диспансерного наблюдения и массовых профилактических осмотров. Если позволить себе заглянуть в будущее, то подобные осмотры могут выглядеть примерно так. На заводы, фабрики, институты - всюду, где трудятся большие контингенты людей, приезжают автоматизированные лаборатории «на колесах». Данные стандартного диагностического опроса и минимальных исследований, закодированные на перфокартах, поступят в ЭВМ. Машина через короткий отрезок времени выдаст ответы. Руководствуясь такими ответами, специалисты смогут уделять свое время преимущественно тем лицам, кто действительно нуждается в их квалифицированной помощи.
Целям массового обследования населения может служить и метод почтового стандартного опроса. Он, как показал опыт нашего института, достигается наиболее простыми средствами, одновременно позволяя выявлять немало больных с начальными стадиями болезни. Так врачи узнают, кому в первую очередь угрожает ишемическая болезнь сердца. Второй, не менее важный вопрос в, какой степени? Это зависит от совокупности каждого из факторов риска. Скажем, малая физическая активность снижает сопротивляемость организма в два раза. (Первый инфаркт миокарда в четыре раза опаснее для лиц, пренебрегающих физическим трудом.) Другой фактор - курение - также в два раза ослабляет организм и способствует коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда сердце и сосуды поражены атеросклерозом. Объединение этих двух факторов снижает сопротивляемость организма в пять раз. Большое значение с возрастом приобретают избыточный вес, повышенный уровень холестерина в крови и артериальная гипертония. В сочетании с малой физической активностью и курением эти факторы увеличивают риск серьезных осложнений в 11 раз!
Что же делать? Сложить руки перед лицом опасности и ждать? Ни в коем случае. Вот любопытное свидетельство американских специалистов в области социальной медицины. Они подсчитали, что последствия ишемической болезни сердца обходятся стране в 7 миллиардов долларов в год. Как снизить эту «пошлину» болезни? Известно, что в США широко распространена система страховых взносов. Исследователи решали воспользоваться ею. Чем опаснее и выраженнее факторы риска, тем выше должны быть взносы - нечто вроде штрафа на лень быть здоровым. И, наоборот, как премия удалось гражданину снизить выраженность того или иного фактора риска - взнос уменьшается. Спустя некоторое время после принятия этого предложения было подсчитано, что «пошлина» снизилась почти на треть!..
Не буду говорить о неприемлемости для нас подобной практики. Скажу о другом - о научно достоверных, оцененных эпидемиологическими исследованиями методах уменьшения влияния факторов, угрожающих человеку инфарктом и другими тяжелыми осложнениями.
В 1957 году в США около тысячи добровольцев (мужчин в возрасте от 40 до 59 лет) без признаков ишемической болезни сердца объединились в так называемый «антикоронарный клуб». Нью-Йорка. Из всех мер воздействия врачи выбрали одну - специальную диету, предусматривающую понижение холестерина в сыворотке крови и снижение избыточного веса. Первые результаты были опубликованы спустя десять лет. Из приведенных цифр следовало кто тщательно соблюдал диету, избавился от определенного процента холестерина. Среди членов клуба меньше оказалось и вновь заболевших ишемической болезнью.
Воздействие многофакторной борьбы с ишемической болезнью сердца изучали также в течение десяти лет в Чикаго. У пятисот добровольцев 40 - 59 лет учитывали повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень холестерина, количество выкуренных сигарет, избыточный вес и стойкие изменения рисунка электрокардиограммы. Учитывали -, и боролись. Как? Никаких лекарств. Диета и гигиенические меры. Итог? Он впечатляет смертность от ишемической болезни сердца среди добровольцев ниже, чем в контрольной группе, на 46 процентов.
К сожалению, к концу исследований многие - иной раз добрая половина добровольцев - не выдерживали принятых на себя обязательств, отказываясь и от диеты, и от других ограничений.
Так было не только в Нью-Йорке и в Чикаго, но, и у нас в стране, где проводятся аналогичные исследования. Вот почему я, и убежден, что санитарно-просветительная работа необходима. Население нужно подготавливать к таким исследованиям, и к самоограничению во имя собственного здоровья.
Уж, казалось бы, хочешь быть здоровым - будь им! Нет, ни от чего не хочет отказываться человек. Не можешь бросить курить - не переедай и хоть двигайся больше. Пренебрегаешь физической тренировкой, не можешь заставить себя выделить на физкультуру 3 - 6 часов в неделю - так ограничивай себя в еде, в числе выкуренных сигарет. Ни того, ни другого, ни третьего. Пока здоров, рассуждает такой, можно сказать, ленивец, буду жить по принципу наименьшего сопротивления, а уж если заболею, вот тогда начну пресловутую новую жизнь. Но это самообман. Вначале вновь заболевший хватается за сильнодействующие лекарства, а, когда врач с их помощью вытянет бывшего «здоровяка» поближе к прежней норме, тот вновь забывает о благих своих намерениях, начиная по-прежнему переедать, помногу курить и мало двигаться.
К слову, о пользе физической тренированности. Каждодневная физическая активность, укрепление мускулатуры, в том числе сердца и крупных сосудов, исподволь, постепенно приводят в состояние «боевой готовности» компенсаторные системы организма, в которых особенно заинтересован ослабленный болезнью человек.
Одну из таких компенсаторных систем специалисты называют кининной, или депрессорной. Кинины - биологически активные вещества, которые вырабатываются в тканях организма и потому для него естественны, физиологичны. Они циркулируют в крови и в покое. Они же в еще большем количестве поступают в кровоток в тот момент, когда возникает необходимость снизить артериальное давление, расширив сосуды. (Временные же, еще достаточно слабые повышения артериального давления возникают всякий раз, когда мы выполняем любую физическую нагрузку.)
Недавние исследования, проведенные в нашем институте, выявили особую, ранее нам неизвестную роль кининной системы. В этих исследованиях мы изучали приспособительные механизмы у людей с начальной стадией гипертонической болезни, у здоровых людей и спортсменов. Оказалось, что даже большую физическую нагрузку организм спортсменов, как бы вовсе не замечает их кининная система немедленно включается, работает устойчиво и длительно. У здоровых, но нетренированных людей та же система работает непродолжительное время, а затем начинает сдавать, артериальное давление неуклонно возрастает. Наконец, у больных, у которых та же система уже в покое действует с повышенной активностью, срывается даже при умеренной нагрузке по мере прогрессирования болезни ее активность снижается и в покое.
Какой из всего этого должен последовать вывод? Он может быть только один тренировки полезны и необходимы. Больным - чтобы, как можно раньше задержать дальнейшее развитие болезни и предупредить возможные осложнения; здоровым - чтобы сохранить и укрепить свое здоровье. Вопрос только в дозировках, в постепенности нарастания нагрузок на всех этапах, которые нужно оговаривать с врачом.
Таковы некоторые проблемы защиты сердца. Но коснемся еще раз вторичной профилактики - мер, направленных на предупреждение тяжелейших осложнений в уже больном сердце, в том числе после перенесенного инфаркта.
Разумеется, все куда проще до того, как человек перенес первый инфаркт, хотя и страдает стенокардией. После того, как массовым «просеиванием» 13. тысяч москвичей, проживающих в шести центральных районах столицы, мы выявили и вызвали к себе в отделение эпидемиологии института для тщательного исследования всех с подозрением на стенокардию, пришло. менее половины. Профилактика приступов стенокардии и в конечном счете инфаркта осуществлялась с помощью лекарственной терапии (одним из самых активных сосудорасширяющих средств) в течение шести месяцев непрерывно. За это время отсеялась еще почти пятая часть больных у одних не было времени на лечение, у других - желания. В результате у тех, кто прошел курс профилактики, нам удалось предупредить развитие приступов стенокардии и сократить число заболеваний инфарктом.
Но самый интересный и принципиальный факт у двух третей больных, выдержавших курс лечения, результаты были хорошими даже без активных лекарственных средств. На самочувствие и здоровье человека влияла сама по себе тщательность, диспансерность наблюдения! А ведь в дан ном случае врачи института практически выступали в роли истинного «семейного» врача, еще раз доказав его непреходящее значение. Больные были спокойны (и оттого менее подвержены тяжелым осложнениям), потому, что знали они под наблюдением специалистов, располагающих в случае необходимости всеми средствами эффективной помощи.
И последнее, о чем стоит сказать о реабилитации (возвращении к нормальной жизни) больных, перенесших инфаркт миокарда. Проблема эта имеет колоссальное медицинское и социальное значение. Ведь люди после инфаркта надолго выходят из строя, перестают трудиться, живут в постоянном страхе перед повторными приступами, причем продолжительность подобного «безвременья» иногда слишком затягивается даже не по вине больных.
Как же вернуть таких больных к активной жизни, к активному труду? Доступно ли это сегодня? Безусловно.
Начало - возрождение сердца и человека - закладывается в специализированном инфарктном отделении с первых часов борьбы за жизнь больного. Реабилитация начинается с сокращения сроков постельного режима. Причем реабилитация эта не только физическая, но, и психологическая, она должна, как можно раньше вывести больного из тяжелого морального состояния, внушить ему веру в выздоровление. Затем назначают различные комплексы лечебной физкультуры. С тех пор, как такая этапная система лечения больных после инфарктов. Была отработана и введена в практику, врачам удается в течение года вернуть к активному труду более 80 процентов больных. Среди них почти 50 процентов не нуждаются в изменении характера труда.
Это представляется мне чрезвычайно важным достижением вторичной профилактики ишемической болезни сердца.
Реферат подготовил М. ХРОМЧЕНКО.
