Роль печени в жизнедеятельности организма огромна. Функции, осуществляемые ею, настолько многогранны, что печень справедливо называют своеобразным химическим комбинатом.
В тех случаях, когда бесперебойная работа печени нарушается, возникают различные заболевания, - иногда - сравнительно безобидные, легко поддающиеся лечению, иногда тяжелые, причем настолько, что ни лекарственные средства, ни скальпель хирурга помочь не могут.
Поиск методов лечения таких тяжелых форм заболеваний ведется в ряде институтов. Один из методов, который рассматривается учеными, как крайняя мера, - трансплантация.
Впервые пересадку органа человеку в нашей стране осуществил в 1965 году академик Б. В. Петровский. Он произвел операцию пересадки почки.
Его сотрудники разрабатывают в эксперименте трансплантацию и ряда других органов.
В предлагаемой вниманию читателей статье руководитель отделения хирургии и пересадки печени Института трансплантации органов и тканей АМН СССР профессор Э. И. Гальперин рассказывает о различных методах лечения печени.
В отделении наряду с повседневной клинической работой - операциями на печени, ее сосудах и желчных путях ведется большая исследовательская работа - изучаются на животных различные аспекты пересадки печени. В клинике подобная операция сможет быть осуществлена только тогда, когда в эксперименте будут отработаны все ее детали.
Даже в будущем к такой крайней мере, как операция пересадки печени, прибегнут только в том случае, когда все остальные способы лечения окажутся неэффективными.
«Самые интересные явления происходят в новых местах там, где правила не годятся, а не в тех, где они действуют. Так открываются новые правила»
Р. ФЕЙНМАН.
Как нет людей с одинаковыми отпечатками пальцев, так нет и живых существ с абсолютно идентичными почками, сердцем или печенью.
В организме все органы работают по единой программе, максимально слаженно и рентабельно. Подобный принцип индивидуальной «пригонки», очевидно и обеспечивает наилучшие условия их взаимосвязи и функционирования. Замена, какого-либо органа другим сразу вносит диссонанс, нарушает ритм работы организма.
Известно, что для охраны стабильности и здоровья организм содержит вооруженную «армию», состоящую из лимфоидных клеток и специальных белков - антител. Именно эта «армия», и ведет борьбу против всего «чужого», проникающего в организм, набрасываясь на «пришельца», и убивая его. Эта агрессивность относится не только к микробам и вирусам, но также, и к пересаженным тканям и органам.
Как же в таких условиях ставить вопрос о пересадке, то есть о замене одних органов другими? Не является ли это походом против одной из основных закономерностей природы? В какой-то мере это так. Однако задача состоит не в том, чтобы идти против природы, - это обречено на неудачу. Она состоит в том, чтобы наиболее полно раскрыть ее законы, определить сложную цепь закономерностей, лежащих в их основе, и, используя их, следуя им, попытаться в, какой-то степени изменить программу, заложенную в организме или в пересаживаемом органе и тем самым обеспечить успех пересадки, исключив случайные удачи и неудачи.
Известно, что необходимость пересадки органов возникла из потребностей практической медицины. Речь идет о помощи и продлении жизни больным, которым любые другие методы лечения не помогают.
Разработка проблемы пересадки органов и тканей ежедневно ставит много различных вопросов, решение которых позволяет по-новому понять и осмыслить, казалось бы, старые и устоявшиеся положения. Так, например, выявляются новые общебиологические закономерности, которые сами по себе хотя и не служат непосредственно целям пересадки, но позволяют, в частности, значительно расширить наши представления о том или ином заболевании и в конечном счете улучшить лечение больных.
Пересадка органов заставляет глубже изучать вопросы кровообращения, детали биохимических и биофизических изменений, так, как без точного представления о механизме работы и функции органа его трансплантация невозможна. Все это в полной мере относится, и к печени, органу с очень сложной и многогранной функцией, который играет в организме особо важную роль.
ХИМИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ
Две с половиной тысячи лет назад врач и философ Древней Греции Гиппократ связывал темперамент человека с состоянием его печени. Холерик (chole - желчь) - человек, у которого вырабатывается много желчи. Он очень подвижен, часто возбужден, эмоционален, горяч, процессы возбуждения превалируют над тормозными. Наоборот, меланхолик (по-гречески nielanos - черный, chole - желчь) - человек, у которого вырабатывается густая, почти черного цвета желчь, часто заторможен, медлителен, мало подвижен, нередко угнетен, у него преобладают тормозные процессы.
Проходили столетия и все новые и новые исследования подтверждали огромную роль печени в организме.
Установлено, что именно в печени осуществляется синтез белков, без которых невозможна жизнь любой клетки. Хотя начальная обработка пищи происходит в желудке и кишечнике (там животные и растительные белки распадаются до аминокислот), но главная работа совершается в печени, где из этих аминокислот - кирпичиков - печеночные клетки синтезируют новые сложные белки, причем сугубо специфические, то есть свойственные только данному индивидууму.
Энергетические процессы в организме во многом связаны с обменом углеводов. Основная часть такого обмена также происходит в печени, которая синтезирует сложные сахара, в частности гликоген, способный при распаде выделять большую энергию.
Б этом комбинате происходит и обмен жиров. Широко известный холестерин также образуется в печени, которая регулирует содержание его в крови. Нарушение холестеринового обмена приводит к развитию атеросклероза - распространенного в настоящее время заболевания сосудов.
Наконец, очень велика роль печени в выводе из организма различных токсических (вредных) продуктов. При пищеварении вместе с продуктами расщепления белков, необходимыми для синтеза новых белковых молекул, в печень попадают различные токсические амины, которые печеночные клетки превращают в более сложные соединения и выводят из организма.
Печень вырабатывает желчь, необходимую для переваривания жиров в кишечнике. Сложный процесс выработки желчи происходит путем расщепления красных кровяных шариков - эритроцитов.
Печень, как доказано в последние годы, - основной регулятор свертывающей и антисвертывающей систем крови. Она вырабатывает протромбин и фибриноген, без которых невозможен процесс свертывания крови, то есть остановка кровотечения из поврежденного сосуда.
Многие витамины, например, витамины К, А, вырабатываются печенью; она также регулятор поступления в кровь некоторых гормонов, избыток которых разрушается в этом химическом комбинате.
Таким образом, функции печени, учитывающей малейшие сдвиги внутренней среды организма, многогранны.
МЕХАНИЗМ САМОРЕГУЛЯЦИИ И НАГРУЗКА
Для обеспечения бесперебойной работы такого сложного комбината должны существовать специальные механизмы, осуществляющие прежде всего доставку сырья. Эту функцию берут на себя кровеносные сосуды печени.
Схема кровоснабжения печени принципиально отличается от кровоснабжения большинства других органов.
В каждый орган впадает артерия, несущая кровь, богатую кислородом, который необходим для поддержания жизнедеятельности клеток. Кроме того, в артериальной крови содержатся многочисленные вещества - сырье для работы органа. Но есть и такие вещества, в которых орган не нуждается, - они, как бы транзитом проходят через него и оттекают с венозной кровью, чтобы потом, смешиваясь, вновь циркулировать в общем круге кровообращения. (Например, почка выводит мочевину из артериальной крови с мочой, но с артериальной кровью мочевина в той же концентрации попадает также и в другие органы и ткани, через которые она, по существу, только проходит и снова попадает в общий кровоток.)
Кровоснабжение печени происходит по другой схеме. В печень впадает не только артерия, но, и вена, собирающая кровь от большинства органов брюшной полости. Эта кровь бедна кислородом, но чрезвычайно богата различными веществами - продуктами расщепления белков, жиров и углеводов, которые после каждого приема пищи попадают в нее из желудка и кишечника.
Если сердце взрослого человека перекачивает за минуту 5 - 6 литров крови, то через печень проходит приблизительно 1/5 этого объема, то есть 1 - 1,2 литра в минуту, причем только 30 процентов этого количества составляет кровь, идущая к печени по артерии, а 70 процентов - это та венозная кровь, которая притекает от органов пищеварения по так называемой воротной вене.
Можно предположить, что кровь, притекающая по артерии, снабжает печеночные клетки в основном кислородом, а кровь, попадающая по воротной вене, предназначена для их работы. В отличие от артериальной крови в крови воротной вены в основном сконцентрированы вещества, которые должны перерабатываться в печени, а не проходить транзитом через нее в общий круг кровообращения.
Такое раздвоение кровотока, очевидно, позволяет осуществлять более совершенный подвоз сырья для работы печеночных клеток. Это подтверждено и нашими опытами на животных, проведенными в институте имени Н. В. Склифосовского и в отделении хирургии и пересадки печени Института трансплантации органов и тканей АМИ СССР. Установлено, что между кровотоком по воротной вене, давлением в ней и состоянием печеночных клеток имеется прямая зависимость. Чем хуже состояние печени, тем меньше притекает к ней крови по воротной вене и тем выше давление в вене. Это означает, что к больной печени подвозится меньше сырья для ее работы.
В эксперименте собакам вводили четыреххлористый углерод - препарат, вызывающий изменения в печеночных клетках. Давление в воротной вене при этом резко возрастало и наступал венозный застой в органах брюшной полости. Раньше считали, что такое явление происходит только при тяжелых стадиях заболевания, когда сосуды внутри печени сдавлены. Эксперименты показали, что состояние печеночных клеток регулирует подвоз к ним различных веществ с кровью воротной вены.
Мы не можем утверждать окончательно, но сегодня у нас есть все основания пред полагать, что существует типичная обратная связь между потоком сырья и состоянием клеток печени. Причем это состояние определяется не только количеством крови воротной вены, притекающим к печени, но, и степенью насыщенности ее продуктами распада белков, жиров или углеводов.
Существует еще один механизм, который свидетельствует об уменьшении притока крови по воротной вене к печени при ее резких изменениях. Этот механизм действует подобно предохранительному клапану.
Когда в воротной вене поднимается давление, открываются и начинают функционировать между воротной веной и общим кругом кровообращения прямые вены - анастомозы. В результате часть крови, еще не прошедшая через печень, «сбрасывается», минуя печень, а организм ценой такой потери уменьшает работу печеночных клеток.
Но прямые вены - анастомозы - не всегда обеспечивают достаточный сброс воротной крови. Так, при остром и хроническом гепатите, когда повреждены печеночные клетки и снижен их «рабочий потенциал», или при циррозе, когда значительная часть клеток печени замещается рубцовой тканью, кровоток через печень значительно снижается, а давление в воротной вене резко возрастает, что нередко приводит к разрыву вен и возникновению внутреннего кровотечения. Вот почему при циррозе печени хирурги прибегают к операции - соединению воротной вены с венами общего круга кровообращения. Такая операция, как бы дополняет механизмы саморегуляции. Она снижает давление в воротной вене, останавливает кровотечение и разгружает печень. При этом большая часть крови от желудка и кишечника, минуя печень, направляется в общий кровоток, а это означает, что в значительной мере выключается «фильтр и лаборатория». Приток веществ «для работы» теперь идет в печень в основном по артерии. Нужно сказать, что организм больного обычно (при соблюдении строгой диеты) приспосабливается к таким новым условиям.
Таким образом, печень в зависимости от своего состояния определяет и регулирует поступление нужного ей количества «сырья для работы». Управляя потоком «сырья», то есть нагрузкой, можно воздействовать на состояние печени.
Нагрузки для нормальной работы нужны большинству органов. Например, физическая работа необходима сердцу. Однако величина нагрузки имеет принципиальное значение. Чрезмерная ведет к раннему старению клеток. В результате они чаще подвержены действию различных неблагоприятных факторов. (Это относится, в частности, к увлечению неконтролируемым бегом, который может принести сердцу больше вреда, чем пользы.)
Для печени специфическая нагрузка не бег, а количество и состав принятой пищи. Невоздержанность в употреблении жирной, грубой пищи, переедание так же вредны, как голод и постоянное недоедание.
Избыточное питание издавна считалось причиной болезней печени. Историк медицины Гордон-Тейлор приводит любопытные факты. Великий завоеватель Александр Македонский был большой лакомка, в питье не знал удержу (историк Птоломей называл его гурманом и обжорой). После одного из наиболее обильных возлияний в честь своего адмирала и офицеров в июне 323 года до нашей эры Александр Македонский в возрасте 32 лет умер от тяжелейшего заболевания желчного пузыря.
Великий поэт древности Гораций, по всем данным, также страдал заболеванием печени и желчного пузыря. Он любил вкусно, обильно поесть, и, как следует выпить. Был Гораций небольшого роста и очень тучный. О себе писал «Ты боишься, что твои книги больше, чем ты сам, но они не толще тебя»
Печеночные клетки работают в определенном ритме. Их можно представить, как компактно собранные тысячи электрических лампочек, которые попеременно гаснут и вспыхивают. Вспыхивают - работают, гаснут - отдыхают. Нормальная физиологическая нагрузка создает оптимальный ритм такой работы, наоборот, повышенная нагрузка уменьшает период отдыха и учащает ритм. Здесь может быть проведена аналогия с сердцем - учащенное сердцебиение при беге или физическом перенапряжении.
Наши органы построены по принципу многократной надежности. Даже диаметр такой несложной трубки, как общий желчный проток, по которому желчь из печени проходит в двенадцатиперстную кишку, в 6 - 8 раз больше необходимого для беспрепятственного прохождения желчи. Чтобы максимальное суточное количество желчи свободно прошло в кишечник, достаточна была бы трубка диаметром всего в 1 мм, тогда, как диаметр протока обычно равен 6 - 7 мм. Появись в протоке маленький камень, и он ничего не изменит, так, как все равно останется достаточный просвет. Надежность системы очень велика. Но все имеет пределы и резкие перегрузки расшатывают даже самую совершенную систему.
«ИСКУССТВЕННАЯ ПЕЧЕНЬ»
Болезни печени прежде всего проявляются нарушениями обмена веществ, приводящими к изменению синтеза белка, холестерина, нарушению свертывающей системы крови, изменению химического состава желчи.
Современная медицина располагает эффективными средствами лечения заболеваний печени, однако, несмотря на это, в некоторых случаях процесс неумолимо прогрессирует и наступает момент, когда печеночные клетки перестают справляться со своей работой. Подобное состояние называют острой печеночной недостаточностью. Прекращение работы печени вызывает и резкие сдвиги в организме нарушается обмен веществ, в кровь поступают токсические (ядовитые) продукты - аммиак, индол, скатол и другие, химическая структура которых пока не открыта. Эти вещества прежде всего повреждают мозг - у больного возникают эмоциональные и психические расстройства, спутанное сознание, а в дальнейшем полная потеря его - кома.
Лечение подобных состояний - задача очень трудная.
К сожалению, до настоящего времени у нас еще нет лекарственных препаратов, которые эффективно могли бы восстановить функцию печеночной клетки. Поэтому основные усилия направляются на очищение организма от токсических продуктов, циркулирующих в крови.
Нарушения других функций печени (синтез белков, жиров, и т. д.) организм может компенсировать, какое-то длительное время, поэтому в период острой печеночной недостаточности они менее опасны.
Надежды возлагаются также на замечательную способность печеночных клеток к регенерации. (Широко известен миф древних греков о Прометее. Прометей, добывший у богов огонь для людей, был прикован Зевсом к скале. Каждое утро орел клевал его печень, но к вечеру она вновь вырастала.) При резком повреждении клеток печени наряду с их гибелью начинают усиливаться процессы регенерации - возникают новые клетки, способные в, какой-то мере взять на себя функцию отмирающих.
Меры по выведению больного из состояния острой печеночной недостаточности должны быть приняты немедленно. Отравление мозга и потеря сознания могут развиваться в течение нескольких часов и привести к тяжелым последствиям.
Один из способов лечения - очистка крови больного от токсических продуктов с помощью специального аппарата. Нечто подобное сейчас применяется при поражении почек.
Есть заболевания, при которых перестают работать клетки почки - нефроны и организм переполняется шлаками, которые в нормальных условиях выделяются с мочой. В основном это продукты азотистого обмена и калий, избыток которого может привести к остановке сердца. В этих случаях прибегают к аппарату «искусственная почка». Принцип действия его прост с одной стороны диализирующей мембраны движется кровь, с другой - растворы,' бедные теми препаратами, которые нужно вывести из крови. Меняя растворы, можно получить различные концентрации, например, калия в крови и растворе, что заставит ионы калия диффундировать через мембрану из крови в раствор. Выводя из организма больного необходимое количество калия, можно спасти его. По такому же пути медики пытаются идти и при острой недостаточности печени.
В лаборатории II Московского медицинского института под руководством академика АМН СССР Ю. М. Лопухина создан аппарат, который частично выполняет функции печени. Кровь больного пропускают через ионообменные смолы и другие абсорбенты, способные достаточно избирательно улавливать и поглощать токсические вещества аммиак, биллирубин и даже желчные кислоты, циркулирующие в крови при острой печеночной недостаточности. Подобная «искусственная печень» очищает кровь от многих шлаков и улучшает состояние больного.
Но это лишь первые шаги. Ведь функции печени многообразны. К тому же еще точно неизвестно, какие именно вещества отравляют мозг, нарушают его работу и приводят к развитию коматозного состояния. Да, и сложные ферментативные процессы, протекающие в печеночной клетке, также до конца не изучены.
В лаборатории идет усиленный поиск так называемого «печеночного токсина» - так ученые называют гипотетическое вещество, отравляющее мозг больного. В содружестве с клиницистами работают биохимики, иммунологи, физиологи и химики. Если инкогнито будет раскрыто и определена его структура, воздействовать на этот токсин будет уже легче.
Предположим, поиски ученых успешно завершатся и будет создан аппарат, абсорбирующий токсические продукты, но все же говорить о создании искусственной печени нельзя, так, как воспроизвести другие многочисленные и важные функции печени (синтез белка, холестерина и т. д.) такой аппарат не сможет. Поэтому сами исследователи, работающие над этой важной проблемой, называют его аппаратом для проведения гемосорбции, то есть очистки крови. (Уже сегодня, как говорилось, такой аппарат эффективно удаляет из крови различные токсины.)
ПОДКЛЮЧЕНИЕ
ПЕЧЕНИ ЖИВОТНОГО
В 60-х годах в некоторых лечебных учреждениях нашей страны (Институт экспериментальной и клинической хирургии, Институт имени Н. В. Склифосовского, Второй Московский медицинский институт. Военно-медицинская академия в Ленинграде, Медицинский институт в Риге) начали изучать другой путь борьбы с острой печеночной недостаточностью - подключение чужой печени. Опыты проводились на собаках и свиньях. Печень этих животных временно должна была взять на себя функцию больного органа, то есть разгрузить его и очистить кровь от токсических веществ.
Удаленную у животных печень отмывали через артерию и воротную вену специальным охлажденным раствором. Это было необходимо для ее сохранения. Донорской печени нужно было создать нормальные условия для существования и работы. Для этого была сконструирована специальная камера, в которой поддерживались заданная температура и влажность.
Помещенную в камеру печень соединяли силиконовыми трубками с сосудами больного. Сначала пациентами были собаки, у которых предварительно была экспериментально вызвана печеночная недостаточность. Опыты показали, что действительно донорская печень берет на себя основную функцию и способна очистить кровь от многих токсических продуктов.
И вот в 1966 году дополнительная печень была подключена больному человеку. Одно из таких подключений печени произвели в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского профессора Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, кандидаты медицинских наук П. А. Иванов, Е. А. Неклюдова и другие. 45-летний больной в течение 8 лет страдал тяжелым циррозом печени. Восемь раз у него были массивные кровотечения из ветвей воротной вены. На этот раз кровотечение было особенно большим, причем, несмотря на все принятые меры, функция печени прогрессивно ухудшалась. Вскоре больной потерял сознание, появились бесспорные признаки отравления мозга из-за печеночной недостаточности. Вот тогда-то, и решено было подключить ему дополнительную печень.
Операцию проводили в двух операционных. В одной оперировали поросенка (предварительные опыты показали, что печень свиньи работает лучше, чем печень собаки), а в другой операционной лежал больной. Удаленную у животного печень поместили в камеру и соединили с ней сосуды больного. Печень работала 46 минут. На 30-й минуте больной пришел в сознание и стал отвечать на вопросы. Операция подключения печени животного происходила ночью, наутро мы торжествовали больной был в сознании, сам попросил, чтобы его побрили, начал принимать пищу. Однако улучшение состояния наблюдалось всего в течение полутора суток - печень больного так и не заработала, вновь в крови накопились токсические продукты, больной снова впал в бессознательное состояние, из которого вывести его уже не удалось.
Успешные подключения печени животного были проведены в Институте экспериментальной и клинической хирургии (директор академик Б. В. Петровский) - профессором В. И. Шумаковым и другими; в Ленинградской Военно-медицинской академии профессорами А. П. Колесовым, Ф. В. Баллюзеком, М. И. Стерниным и в других лечебных учреждениях. Однако, к сожалению, успех наблюдался не всегда - дополнительная печень, находившаяся в специальной камере, нередко быстро переставала работать и сама начинала выделять в кровь больного вредные продукты своей жизнедеятельности.
Аналогичные результаты были, и у наших зарубежных коллег. Так, американский хирург Эйземан со своими сотрудниками Димом и Раффици в 1965 году сообщил о восьмерых больных с острой печеночной недостаточностью, которым была подключена печень, взятая у свиней. У всех больных в результате этой операции значительно нормализовались биохимические показатели крови. Однако клинический эффект был кратковременным. После временного улучшения больные вновь впадали в бессознательное состояние.
Известен случай, когда одному больному профессор Эбауна (США) вынужден был подключать в течение 2,5 месяца 16 печеней (10 печеней свиньи, 4 печени бабуина, 1 печень теленка, и 1 - взятую от умершего человека). Несмотря на это, больной умер на 76-й день.
Мировая статистика располагает данными о 190 больных, страдавших печеночной недостаточностью, которым была подключена дополнительная печень. У многих наступало временное улучшение, но только 23 человека выписались из лечебных учреждений в хорошем состоянии.
Неудачи подобных подключений объясняются несколькими причинами. Прежде всего плохим состоянием собственной печени, которая во многих случаях не может справиться со своей работой, даже после полученного «отдыха». Далее - большой нагрузкой, которая ложится на донорскую печень, так, как она «попадает» в организм, насыщенный токсическими продуктами. Такая нагрузка предъявляет повышенные требования к дополнительной печени, которая к тому же сама «повреждена» при удалении ее из организма донора.
Наконец, немаловажную роль играет и то, что печень, подключенная к организму больного, находится в непривычных условиях (температурный режим, количество протекающей крови, влажность). Разумеется, все эти условия отличаются от естественных, в которых печень животного находилась до удаления.
Последние два обстоятельства - причина довольно быстрого (через 1 - 2 часа) нарушения деятельности подключенной печени, которая в конце концов сама начинает выделять токсические продукты в кровь больного.
Опыт показывает также, что подключение печени должно быть ограничено только теми случаями, когда собственная печень больного относительно сохранна и есть надежда на восстановление ее функции. Такой вывод был сделан на прошедшем в марте 1973 года в Риге симпозиуме по подключению дополнительной печени. Советские хирурги подключили дополнительную печень 50 больным. Эффективна операция была для 9 человек. Практика отечественных хирургов показывает, что эффект от подключения чаще наблюдался у больных с так называемым вторичным поражением печени, то есть, когда изменения в печени были следствием другого основного заболевания. При первичном (то есть основном) заболевании печени успех был кратковременным.
НАДЕЖДА НА ПОБЕДУ
Итак, при далеко зашедших стадиях печеночной недостаточности, даже подключение дополнительной печени не дает эффекта.
Есть также тяжелые заболевания (врожденное отсутствие желчных протоков, рак печени), при которых пока еще больному трудно помочь. Вот такие крайние случаи и заставляют ставить вопрос о пересадке печени.
Известный английский хирург Вильямс подсчитал, что в 1970 году только в Англии и Уэльсе было около 1 тысячи больных, нуждавшихся в пересадке печени. Наибольший опыт подобных операций в мире накоплен в США, где проблемой пересадки печени начали заниматься с 1955 года. Но и там эта операция практически сосредоточена в руках одного хирурга - Старцла. К маю 1973 года Старцл произвел пересадку печени 68 больным, из них были живы 12. Максимальный срок жизни - 4 года.
Когда говорят о трансплантации, подразумевают решение трех основных проблем иммунологической (преодоление несовместимости тканей и органов), консервации (сохранение органа) и хирургической (техническое выполнение операции). Наиболее трудна иммунологическая проблема. Правда, последние годы ознаменовались большими достижениями в этой области разработаны пути подбора донора и реципиента по лейкоцитарным антигенам, выявлены некоторые механизмы иммунологических реакций, созданы эффективные иммунодепрессивные препараты (имуран, антилимфоцитарный глобулин и другие). Однако основные вопросы преодоления тканевой несовместимости еще ждут своего разрешения.
Две другие проблемы - хирургическая и консервация - также трудны, особенно при пересадке печени.
Дело в том, что пересадка печени - одна из самых сложных хирургических операций. Именно поэтому вначале пытались производить лишь подсадку в организм второй печени, не удаляя собственную. Сначала эта операция казалась перспективной. Но вскоре выяснилось, что без подключения к пересаженной печени венозной крови, оттекающей от желудка и кишечника (вспомним, что в печень в отличие от других органов впадает вена, которая приносит материал «для работы»), печень начинает сморщиваться и вскоре просто атрофируется. Если же направить эту кровь в пересаженную донорскую печень, то начинает быстро атрофироваться собственная печень больного. Возникает так называемый феномен «конкуренции». Это еще раз подтверждает общий закон природы для того, чтобы жить и существовать, необходимо работать.
Но не только это лимитирует подсадку второй печени. Имеются и другие причины и одна из них - отсутствие в организме свободного места, куда можно было бы поместить такой большой орган, как печень. (Иногда для освобождения пространства приходится прибегать к удалению селезенки.) В конечном итоге такие стесненные условия затрудняют работу печени. В этом отличие подсадки печени от почки, небольшие размеры которой позволяют подсаживать почку под кожу и мышцы наружной части брюшной стенки без вскрытия полости живота.
Сейчас подсадку печени производят все реже и реже и усилия медиков сосредоточиваются на операции пересадки печени. Речь идет о донорском органе, который будет помещен на место собственного, после его полного удаления. Такая операция сопряжена с большими трудностями. И ВО1 почему.
Печень расположена на пути главных магистралей, по которым кровь направляется в сердце. В момент удаления печени прекращается приток крови к сердцу от желудка, кишечника, почек и всей нижней половины тела. Сердце начинает работать вхолостую ведь в организме в таких условиях циркулирует небольшой объем крови и различные органы начинают страдать от кислородного голодания. А в крови, скопившейся в брюшной полости и в нижней половине тела, накапливается большое количество кислых продуктов, которые выделяют органы, недостаточно снабженные кислородом.
При удалении печени резко нарушается обмен веществ - перестают усваиваться белки, жиры и углеводы, из организма не выделяются различные токсические вещества. Но, что самое опасное - не вырабатываются продукты, регулирующие свертывающую систему крови и нередко свертывание крови резко нарушается. В таких случаях начинает кровоточить все операционное поле, и с кровотечением нелегко справиться.
Операция пересадки печени, таким образом, требует сосредоточения усилий врачей многих специальностей, в частности анестезиологов, биохимиков, гематологов, физиологов.
На долю хирурга выпадает очень ответственная задача - провести эту сложную операцию в максимально короткое время, так, как организм не может длительное время компенсировать возникающие нарушения. Помимо удаления собственной печени больного, хирург за небольшой промежуток времени должен «пришить» новую, восстановив кровоток по 4 сосудам и создать соустье для прохождения желчи между желчным пузырем пересаженной печени и кишечником больного.
Не менее сложная проблема - получение полноценной донорской печени. Большинство неудач при пересадке печени зависит от плохого ее состояния.
Печень в отличие от почки - непарный орган. Если почку для пересадки можно взять у ближайшего родственника больного, то есть у живого донора, то печень берется только от трупа, то есть после прекращения кровообращения во всех органах. В тех случаях, когда у донора было длительное время снижено артериальное давление, приводящее к изменению кровотока в органах, печень для пересадки не годится.
Опыты на животных, проведенные сотрудниками Института трансплантации органов и тканей Е. А. Неклюдовой, А. В. Пугаевым, Н. В. Волковой, А. Т. Михайловым, показали, что печень, удаленная у собаки или свиньи, сразу же после смерти животных уже резко изменяется и, как правило, плохо функционирует после пересадки. В связи с этим необходимо производить искусственное кровообращение у умершего донора и только на фоне его удалять печень для пересадки.
Очевидно, печень, после мозга, - второй орган, который не переносит даже кратковременного нарушения кровоснабжения (ишемии). Если для почки и кишечника максимально допустимый срок ишемии приблизительно равен одному часу, для оторванной конечности - более двух-трех часов, то печень умирает через 10 - 20 минут после прекращения в ней кровотока.
Чем больше срок ишемии, тем труднее восстанавливается в дальнейшем кровоток в печени (нарушается микроциркуляция), тем хуже ее функциональные способности. Пожалуй, сейчас сокращение срока ишемии и преодоление ее последствий после разрешения иммунологических проблем несовместимости тканей - вторая основная проблема трансплантологии.
Удаление печени у умершего донора - сложная и довольно длительная операция, во время которой питающие сосуды пережимаются и кровоток прекращается. После удаления печени определенное время уходит на ее транспортировку и подшивание ее сосудов к сосудам больного. (В этот период и происходит умирание донорской печени от ишемии.)
Задача в значительной степени облегчилась после применения так называемой гипотермической перфузии. В самом начале операции через печень из специального резервуара пропускают охлажденный раствор, который снижает ее температуру. В результате все обменные процессы, протекающие в печени, замедляются, а это означает, что в охлажденной печени замедляются процессы ее умирания. Методика сохранения печени (на 2 - 3 часа) охлаждением в настоящее время уже разработана достаточно хорошо.
И, наконец, еще одно важное направление исследований.
Известно, что при пересадке почки, когда «новый орган» не справляется еще полностью со своими обязанностями, больного подключают к аппарату «искусственная почка», который принимает на себя основной удар. Это же относится к пересаженному сердцу, которому помогает вспомогательное кровообращение, дополняя насосную функцию еще ослабленного сердца. К сожалению, при пересадке печени мы еще не имеем эффективных средств помощи только, что пересаженному органу. Этот вопрос очень важен и сейчас наши усилия сосредоточены на его хотя бы частичном решении.
Не исключено, что в дальнейшем для этой цели можно будет применить ионно-обменные смолы и другие абсорбенты. А может быть, в эксперименте следует на время подключать собственную печень к сосудам, предположим, на бедре. По такой печени будет циркулировать своя собственная кровь, а это очень важно для хорошей функции органа. Есть еще одно предложение - разгрузить частично и на некоторое время пересаженную печень от идущей к пей венозной крови из желудка и кишечника. Эту идею уже начали осуществлять, а будущее покажет ее целесообразность.
При входе в Институт перспективных исследований в Принстоне стоит каменная плита, на которой высечены слова А. Эйнштейна «Господь бог изощрен, по не злонамерен». Великий естествоиспытатель знал, что природа не легко раскрывает свои законы, но он был уверен, что их можно постичь.
1973_12_05_01.jpg (Текст на цветной вкладке)
I Схема кровоснабжения печени.
II Камера для сохранения донорской печени.
Ill Схема подключения печени донора больному.
IV Схема подсадки печени донора больному.
V Схема пересадки печени.
VI Восстановление кровообращения в организме животного во время операции пересадки печени.
1 Печень. Печень больного (1Б), печень донора (1Д). 2 Воротная вена. Воротная вена больного (2Б). Воротная вена донора (2Д). 3 Печеночная артерия. Печеночная артерия больного (ЗБ). Печеночная артерия донора (ЗД). 4 Яремные вены. 5 Нижняя полая вена. Нижняя полая вена больного (5Б). Нижняя полая вена донора (5Д). 6 Аорта. Аорта больного (6Б). 7 Сердце. 8 Желудок. 9 Селезенка. 10 Кишечник. 11 Желчный пузырь донора. 12 Тонкая кишка больного. 13 Силиконизированные соединительные трубки. 14 Насос.
