К склерозу привыкли. Иногда его даже считают обязательным атрибутом старости.
Болит сердце, человек не может позволить себе ни малейшего напряжения, живет с оглядкой - склероз. Боли в ногах при ходьбе (вначале при ходьбе, а потом и при лежании), человек не может сделать несколько лишних шагов, чтобы не остановиться, - склероз. Гипертония - склероз. Боли в животе - может быть, тоже склероз сосудов. Головокружение-тоже склероз сосудов мозга. Все эти следствия могут быть, разумеется и от других причин. Но в целом страдают чаще от склероза, причем не только старики, но также и молодые и люди зрелого возраста.
Сейчас расцвет хирургии. Кажется, еще немного и она сможет все. Идеал лечения, разумеется, не операции. Лучше бы, и рак и склероз только лечить, а не оперировать. Мы ждем расцвета терапии. Но пока лечимся, и у хирургов.
Недавно в Московском хирургическом обществе профессор А. В. Покровский из Института сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева демонстрировал больного с тяжелым склеротическим поражением дуги аорты. Поражено было место, откуда выходит вся кровь из сердца, откуда отходят сосуды к головному мозгу, к мышце сердца, к рукам. Профессор заменил всю дугу синтетическим сосудистым протезом. Операция длилась двенадцать часов. Хирургическое общество поздравило оператора и больного с успехом. Больной, тридцатипятилетний мужчина, поблагодарив, уехал к себе в Краснодарский край и уже через два месяца после операции охотился там на кабана.
Здесь интересно не только то, что хирург сделал уникальную операцию, а то, что склероз поразил у совсем еще молодого человека одно-единственное, правда, очень ответственное место. Строго единственная локализация создала возможность хирургического лечения, молодой возраст создал необходимость, отчаянную необходимость хирургического лечения.
Склероз воспринимается, как тяжелое поражение всего организма, да так оно и есть на самом деле. Действительно, какие-то изменения в крови (не будем вдаваться в детали) переходят на сосуды и сосуды поражаются.
Суть поражения сосудов при склерозе стенки сосудов в отдельных местах утолщаются, и в этом месте уменьшается прохождение крови - «нарушен кровоток», а стало быть, ткани клетки не получают кислорода. Следовательно, ткани начинают умирать.
Постепенное сужение сосуда приводит к постепенному уменьшению количества крови в страдающем участке, к кислородному голоданию. Сначала страдание клетки, а затем всего кусочка ткани и более того, группы тканей в этом месте, то есть уже органа. Сначала страдание субъективно не проявляется. А больной, как правило, обращается к врачу, когда появляются субъективные симптомы. После начинают искать и находят уже давно имеющиеся объективные изменения.
Эти субъективные симптомы, прежде всего боли, предвестники умирания тканей и являются помощниками врачей - больные приходят в поликлиники.
Если страдание определяет одно, какое-то место, это место часто можно удалить. Удалить, исправить место. (Вылечить склероз целиком пока не умеют.)
Склероз не оперировали, во-первых, потому, что считали поражение организма тотальным (сосуды больны повсеместно), и, во-вторых, разработка операций на сосудах - дело последнего времени.
Появились лекарства, которые могут предотвращать свертывание крови и закупорку (тромбирование) сосуда в месте шва его. Появились иглы с впаянной ниткой, игла, как бы переходит в нитку, так называемые атравматические иглы, которыми можно шить сосуды. Появились аппараты искусственного кровообращения, которые на короткое время могут взять на себя функции сердца и легких, чтобы освободить сосуды и сердце от крови для удобства оперирования.
И уже в результате всего этого изменилась психология у врачей, которые поняли, что почти все можно оперировать, трудно лишь заставить человеческий организм вынести все, что теперь умеют хирурги. Но, и это научились появилась новая наука - реаниматология, агрессология, которая изучает возможности помощи организму при самых тяжелых агрессиях против него.
Наконец, появились хирурги, которые научились оперировать сосуды.
Сегодня все чаще и чаще вторгается в жизнь еще недавно невозможное словосочетание, а правильнее понятие - операция по поводу склероза.
Пока, что сосуды оперируют в основном лишь в крупных специализированных институтах и клиниках.
(Когда я говорю о склерозе и об операциях на сосудах, я говорю лишь об артериальных сосудах, об артериях, где и локализуется склероз.)
Наибольший опыт операций при артериосклерозе сосудов имеют у нас в Москве Институт экспериментальной и клинической хирургии во главе с академиком Б. В. Петровским, где сосудистое отделение возглавляет профессор М. Д. Князев и Институт сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, где директором член-корреспондент АМН СССР В. И. Бураковский, а сосудистым отделением заведует профессор А. В. Покровский. Профессор М. Д. Князев стал специализироваться в операциях на сосудах в учреждении, возглавляемом Б. В. Петровским, а профессор А. В. Покровский начинал свою хирургическую деятельность субординатором, еще студентом шестого курса, также в клинике Петровского.
Не случайно сосудистая хирургия связана с именем Б. В. Петровского. Еще плановая, планомерная сосудистая хирургия была мечтой, а опыт операций на сосудах при ранениях во время Великой Отечественной войны был обобщен Б. В. Петровским сначала в кандидатской диссертации, а затем под его редакцией, уже тогда члена-корреспондента АМН СССР, в девятнадцатой книге многотомного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне». Петровский в то время оперировал чаще всего при ранениях и при последствиях ранений сосудов, Покровский ассистировал.
Когда я спросил у А. В. Покровского «А, что же все-таки основное, давшее возможность оперировать склероз?», - он ответил не раздумывая «Понимание, что склероз поражает локально. Если есть испорченное место, место, а не все, значит, его можно попытаться исправить». А потом уже, раздумывая «Да к тому же я не знаю, помолодел ли рак, как говорят, но склероз, к сожалению, болезнь и молодых тоже, поражает нередко самый творческий возраст. Пока его еще научатся лечить, надо, выхода другого нет, оперировать и исправлять то, что мешает жить, раз это может быть изолированным местом». По поводу локальных склеротических поражений оперируют не только молодых больных, но, и семидесятилетних и восьмидесятилетних. После операций эти больные живут подчас еще много лет, если в основном ткани остального организма сохранились более или менее удовлетворительно.
Больным так называемой «перемежающей хромотой» каждый шаг - мучение. Чаще всего вызывает это склероз, склеротическая бляшка с локализацией где-то в основной артериальной магистрали, несущей кровь к ногам, начиная от аорты и ниже. Локализовать это поражение относительно просто по тому месту, где исчезает пульс, по прослушиванию трубкой шумов в артериях и, наконец, при помощи рентгеновского исследования. (Кстати, появления рентгено-контрастных средств, которые можно вводить в сосуды и делать их видимыми на рентгеновском снимке, также сделали возможным появление и прогрессирование сосудистой хирургии.)
Найдено место поражения - ясно, куда направить руку, ножницы, иглу с ниткой.
Вышли на пораженный сосуд во время операции - его можно прочистить, то есть удалить склеротическую бляшку вместе с участком внутренней оболочки сосуда, можно удалить часть сосуда, заменив его пересаженной собственной веной или искусственным сосудом из синтетического материала (еще одно достижение современности, позволяющее расширить хирургическое лечение сосудов). Можно пораженный сосуд оставить на месте, а кровь пустить в обход пораженного склерозом места - ткани будут спасены, кислород пошел к ним и если удача - спас их.
Часто склероз поражает нижние отделы аорты с отходящими артериями. Болят обе ноги одновременно, правда, может быть, неодинаково, разной силы боль, но обе. В этом случае можно отрезать конечный участок аорты с артериями, вывернуть ее наизнанку, убрать всю измененную внутреннюю оболочку и поставить аорту на место. Можно заменить аорту синтетическим протезом.
Как часто мы слышим об инфарктах у молодых, о тяжелых стенокардиях, начисто лишающих трудоспособности в расцвете сил. И всего-то одна или две склеротические бляшки, севшие в артериях сердца!
При рентгеновском исследовании вводятся контрастные вещества с помощью специального зонда прямо в артерии сердца. Исследование проводится при работающем сердце. Рентгено киноисследование. Найдены бляшки. При операции можно сделать обходный путь от аорты к тому месту, которое ниже поражения. Кровь пошла к мышце сердца - стенокардия ликвидирована.
Казалось бы, еще один стандарт сосудистой операции. Но насколько это технически труднее сделать! И какие хорошие иглы нужны для этого! (Диаметр коронарной артерии самое большее 3 мм.)
Конечно, легко написать - стенокардия ликвидирована. Операция эта тяжелая и для больного и для хирурга. Но, когда все очевидно и ясно - кровь не идет к ткани, наступает ее умирание, никакое консервативное лечение не поможет, тогда и надо оценивать уровень риска, что опаснее - жить без лечения или попытка исправления?
В сосудистом отделении оперируют склероз при болях в ногах - склероз артерий нижних конечностей. Оперируют склероз почечных артерий (как странно звучит «оперируют склероз». Формально это и не совсем правильно), когда возникает гипертоническая болезнь в результате этого поражения. Иногда бывает достаточным удалить бляшку или пустить кровь в почку в обход закупоренного участка и проходит гипертоническая болезнь. Это так называемая почечная гипертония.
Оперируют склероз мозговых сосудов, вернее, сосудов, подходящих к мозгу, несущих кровь мозгу. Это могут быть сонные артерии, позвоночные артерии, целиком начальная часть аорты, откуда отходят все эти сосуды, питающие мозг.
Если склероз локальный, организм еще не изношен, значит, можно оперировать, можно пустить кровь к тканям, тканям, еще способным воспринять ликвидацию кислородного голода.
Как я уже говорил, хирургам, оперирующим сосуды, нужны синтетические протезы сосудов, нужны атравматические иглы. К сожалению, некоторых видов протезов в достаточном количестве нет. Причем этот дефицит ощущают даже в головном институте - Институте сердечно-сосудистой хирургии.
Плохого качества пока и отечественные атравматические иглы. Если ими можно еще сшить аорту, то для мелких сосудов они не годятся. А ведь подобные иглы нужны хирургам при любых операциях, не только сосудистых.
У нас в стране есть много специализированных институтов - онкологии, терапии, профзаболеваний, полиомиелита. А вот специализированного института, где на всех уровнях изучался бы склероз, пока нет.
Мне кажется, что сегодняшние больные и еще здоровые были бы в лучшем положении, если бы существовал, скажем, научно-исследовательский институт артериосклероза.
1973_09_06_01.jpg
На цветной вкладке справа вверху схематически изображены основные артериальные магистрали большого круга кровообращения человека. Черным закрашены места, где возможны реконструктивные операции.
1. Сонная артерия, отходящая от дуги аорты (по ней кровь поступает к головному мозгу). 2. Подключичная артерия, несущая кровь к рукам. 3. Подмышечная артерия, переходящая в плечевую. (От этих артерий также зависит кровоснабжение рук.) 4. Дуга аорты и начало грудной аорты. (Они отходят непосредственно из сердца.) Отсюда идут и сосуды к мышце сердца (на схеме не изображены. Их также можно оперировать, о чем в статье сказано). Здесь же берут начало сосуды мозга и плечевого пояса. Именно это место (начало всего кровообращения) со всеми отходящими сосудами и реконструировал (протезировал) профессор А. В. Покровский. 5. Брюшная аорта, раздваивающаяся на подвздошные артерии, которые снабжают кровью органы нижней половины тела и ноги. Во время операции иногда возможно аорту с подвздошными артериями «вывернуть наизнанку»» удалить пораженную склерозом внутреннюю оболочку и пришить ее на место, положенное ей природой. 6. Бедренная артерия отвечает за кровообращение ног. Здесь чаще всего и кроется причина «перемежающейся хромоты»
Вверху слева на схеме кровообращения показаны методы реконструкции пораженных участков. I. Создание обходного пути для крови (так называемый метод шунтирования). Для этой цели применяется синтетический протез или вена больного. II. Удаление и замена пораженного сосуда протезом или «аутовеной»
В центре справа способы соединения, вшивания сосудов и протезов (А, Б). На фото (слева направо) синтетические протезы - одинарный для подвздошных и бедренных артерий и раздваивающийся для бифуркации (раздвоения) аорты. Атравматические иглы. Одна из них в рабочем состоянии в иглодержателе, при помощи которого сшивают сосуды (крайнее правое фото).
