Статья академика АМН СССР Н. Блохина печатается с сокращениями. Полностью она будет опубликована в пятом выпуске ежегодника «Будущее науки», выходящего в издательстве «Знание»
Академик АМН СССР Н. БЛОХИН.
Огромные успехи, достигнутые в изучении природы многих инфекционных болезней, развитие микробиологии, иммунологии, открытие антибиотиков значительно увеличили среднюю продолжительность жизни людей, отмечаемую в экономически развитых странах.
Изменение возрастного состава населения повлекло за собой рост удельного веса болезней, свойственных пожилому возрасту, и это одна из причин проявления особого внимания в наши дни к сердечно-сосудистым заболеваниям, и злокачественным опухолям. Таким образом, рак в определенной степени - проблема геронтологическая.
Нередко приходится слышать, что рак в наши дни «помолодел». Однако если мы обратимся к статистике, то должны будем признать, что он относится к заболеваниям, по праву связываемым с пожилым возрастом.
Так, по данным нашей страны (1967), среди мужчин, заболевших раком, 57 процентов были люди старше 60 лет. Среди женщин 46 процентов этого же возраста. Если сравнить число мужчин, заболевших раком до 30 лет, с числом заболевающих после 60 лет, то оказывается, что последние заболевают примерно в 100 раз чаще.
Несомненно, также, что возникновение определенных видов злокачественных опухолей может быть связано со многими факторами, влияющими на человека. Это различные условия жизни, особенности питания, обычаи, вредные привычки, и т. д. Известно, например, значение курения, как фактора, содействующего развитию рака легкого, или роль абортов в возникновении так называемых мастопатий, которые относятся к предопухолевым заболеваниям молочных желез.
Таким образом, увеличение заболеваемости определенными видами злокачественных опухолей связано не только с изменением общих демографических показателей, но может иметь, и свои конкретные причины.
Прогнозируя наши возможности в борьбе со злокачественными опухолями, нельзя не учитывать, что в проблеме рака есть еще много нерешенных вопросов и, что развитие науки в ближайшие годы может дать много нового. Поэтому, говоря о будущем, хочется не только обсудить вопросы о современных возможностях нашего влияния на заболеваемость злокачественными опухолями, и смертность от них, но высказать также некоторые соображения о наиболее перспективных направлениях исследований в области онкологии.
Отмечая увеличение заболеваемости злокачественными опухолями во всех странах, мы должны отчетливо представить себе, что и в ближайшие годы она не только не снизится, но будет повышаться, поскольку постарение населения продолжается, а средства предупреждения злокачественных опухолей, которыми мы располагаем, не могут быть признаны во всех случаях достаточно эффективными, чтобы изменить существующее положение.
Профилактика рака в настоящее время проводится на основе трех научных направлений.
Первое направление - разработка мероприятий по изучению, и устранению из окружающей человека среды так называемых канцерогенных агентов. Установлено, что атмосфера промышленных городов может содержать канцерогенное вещество - бензпирен, являющийся продуктом неполного сгорания каменного угля. Известно, что загрязнение атмосферы иногда связано также с автомобильным и авиационным транспортом. Можно добиться больших успехов в борьбе за чистоту воздуха путем правильной организации производства, применения лучших видов горючего, и т. д.
Систематически проводится контроль за пищевыми продуктами в плане исключения канцерогенных красителей, ароматических веществ, канцерогенных агентов на копченых продуктах и т. д.
Изучается также возможная канцерогенность различных новых химических веществ, с которыми соприкасаются работники промышленности. И надо отметить, что эта работа очень эффективна в отношении предупреждения так называемых профессиональных злокачественных опухолей.
Второе направление профилактики рака основывается на эпидемиологических данных. Сюда относятся меры предупреждения, и борьбы с такими обычаями и привычками, которые имеют значение для возникновения опухолей, а также наши сведения о роли условий, и образа жизни, питания, климатических факторов.
Широкие эпидемиологические исследования, которые сейчас проводятся по единым принципам во всех странах мира, показывают неравномерность распространения различных форм рака и часто дают возможность объяснить причину преобладания определенных видов опухолей в той или иной стране, районе
Выше уже говорилось о роли курения, которое не является причиной рака легких, но создает условия, содействующие развитию этой опухоли. Современная статистика достоверно показывает, что здесь играет роль не только курение, как таковое, но, и количественная сторона дела чем больше человек выкуривает ежедневно сигарет, тем больше он рискует заболеть раком легких. Имеются также данные, говорящие о том, что курение трубки или сигары в меньшей степени опасно, чем курение сигарет.
Эпидемиология рака дает много важных материалов, доказывающих необходимость профилактики определенных его форм. Так, уже упоминалось о связи абортов, отказа от грудного вскармливания детей и опухолей молочной железы. Известна связь между чрезмерным употреблением горячей пищи, напитков, и опухолевыми заболеваниями пищевода. Изучается роль режима и характера питания, способствующих возникновению опухолей желудка, печени, и т. д.
На основе эпидемиологических данных ведется пропаганда против вредных привычек.
Третье направление исследований по профилактике злокачественных опухолей опирается на учение о предопухолевых заболеваниях. Установлено, что рак обычно не развивается в совершенно здоровых тканях ему предшествуют длительные болезненные процессы, условно называемые предопухолевыми, хотя они совсем не обязательно переходят в злокачественные опухоли. Массовые профилактические осмотры или диспансеризация практически здоровых людей дают возможность выявлять и лечить предопухолевые процессы, предупреждая тем самым развитие рака. Эти мероприятия помогают, и раннему выявлению уже возникшего рака, что также очень важно.
Надо отметить, однако, что эти профилактические мероприятия недостаточны для того, чтобы повлиять на заболеваемость определенными видами рака. Так, статистика большинства стран Западной Европы, а также США показывает, что в последние годы рак легких занял первое место среди всех форм рака у мужчин, а рак молочной железы - у женщин, то есть, как раз это те формы рака, предупреждению которых уделяется так много внимания.
Трудность эффективной профилактики злокачественных опухолей в значительной степени связана с тем, что причины возникновения рака у человека все еще остаются неизвестными, хотя и изучены многие факторы, влияющие на заболеваемость отдельными его видами.
Как известно, среди онкологов распространены разные точки зрения. Большинство придерживается полиэтиологической теории, предполагающей возможность возникновения опухолей от различных причин (влияние различных канцерогенных агентов химической или физической природы, опухолеродных вирусов, нарушений гормонального баланса, и т. д.). Немалое значение в наши дни получила вирусная теория опухолей, опирающаяся теперь на открытие ряда опухолеродных вирусов, вызывающих опухоли, и лейкозы у животных.
Исследования в области вирусологии, и иммунологии представляются мне сейчас особенно важными для онкологии будущего. Это основывается на следующих соображениях.
Во-первых, изучая возможную роль вирусов при возникновении рака у людей, мы опираемся на данные экспериментальных исследований. А таких данных, свидетельствующих о вирусной природе злокачественных новообразований у животных, много. Невозможно предположить, что человек - исключение в животном мире, и, что поиски вирусов, ответственных за опухолевые заболевания людей, окажутся бесплодными.
Во-вторых, исследования последних лет очень приблизили нас к доказательству вирусной природы хотя бы некоторых опухолей человека.
Установлено, например, что вирус Рауса, вызывающий куриные саркомы, может преодолевать видовые барьеры и быть опухолеродным для животных других видов - крыс, змей, ящериц, обезьян. Он оказался также способным трансформировать, и человеческие клетки в культуре ткани.
Доказано, что некоторые типы аденовирусов, полученные из организмов здоровых людей, способны вызывать злокачественные опухоли у лабораторных животных, а это означает, что человек - практически носитель потенциально-опухолеродных вирусов.
Наконец, в последнее время получено много данных о вирусной природе некоторых сарком и лейкозов человека. Работы в этом направлении сейчас успешно ведутся в ряде стран. Есть сообщения о выделении вирусов из так называемой опухоли Беркитта, распространенной в африканских странах, из назофарингеального (носоглоточного) рака, мышечной саркомы, из человеческих лейкозов. Все эти работы еще не завершены, но можно не сомневаться, что в ближайшие годы мы будем свидетелями важных открытий в этой области. Установление вирусной природы хотя бы некоторых распространенных опухолей человека даст в руки исследователей новые возможности предупреждения рака.
Вирусологическое направление не исключает работ в области дальнейшего изучения различных канцерогенных агентов, эндокринных расстройств, генетических факторов, и т. д. В такой области, как онкология, нельзя переключать все исследования на одно, какое-либо направление, чтобы не допустить просчетов, так, как еще нет возможности сейчас создать единую теорию рака, которая была бы принята всеми специалистами.
Не имея возможности сегодня ставить вопрос о снижении заболеваемости раком, у нас есть все основания считать реальной задачу снижения смертности от рака в ближайшие годы. Этому будет способствовать совершенствование методов раннего выявления злокачественных опухолей и их лечения.
Значение раннего выявления опухолей было весьма четко, и кратко сформулировано Всемирной организацией здравоохранения, которая провела очередной День здоровья в 1970 году под девизом «Раннее выявление рака спасает жизнь!»
О результатах раннего выявления опухолей свидетельствуют следующие данные. Если в 1962 году среди вновь выявленных больных раком более 30 процентов были больные с запущенными формами, то, по данным 1967 года, эта цифра снизилась до 21 процента. Конечно, и эти данные никого удовлетворить не могут. Должны совершенствоваться профилактические осмотры, которые включают, как цитологические исследования, так, и флюорографию легких. Развивается и техника разнообразных исследований. Так, например, современная эндоскопия дает возможность видеть глазами внутренние поверхности стенок пищевода, бронхов, желудка, толстой, и прямой кишок, мочевого пузыря. Можно сделать фотографии измененных участков тканей и даже взять кусочки их для микроскопического исследования.
Делалось очень много попыток разработки общей лабораторной диагностики рака. Предложено большое количество биохимических, серологических, и других методов, направленных на раннее выявление рака. К сожалению, они оказались недостаточно точными для того, чтобы найти широкое применение. Думается, однако, что данные отдельных предложений такого рода можно использовать, применив комплекс наиболее интересных лабораторных проб, которые должны быть изучены на больших контингентах, как здоровых людей, так и больных разными болезнями, в том числе, и раком. Такое изучение возможно лишь с помощью электронно-счетных машин. Эта работа (мы планируем ее проведение) может расширить наши диагностические возможности.
Наряду с этим, конечно, будут совершенствоваться и методы локальной диагностики рака.
Огромная роль в решении главной задачи - снижения смертности от злокачественных опухолей - принадлежит совершенствованию методов лечения различных форм рака. Долгие годы хирургическое удаление опухоли было единственной возможностью лечения больных раком. Хирургический метод лечения, и сейчас остается одним из главных. Развитие хирургии, анестезиологии, переливания крови сделало возможным проведение таких сложных операций, как полное удаление желудка, резекции пищевода, удаление легкого. Но даже такие операции нередко не спасают больных, которые спустя некоторое время погибают от развившихся метастазов. Ведь особенность хирургического метода - местный характер воздействия. Это означает, что операция эффективна лишь на ранних стадиях болезни, когда опухоль строго локализована. Тогда можно выбросить ее из организма и излечить больного.
В онкологии неустанно ведутся поиски методов воздействия на опухолевые клетки, которые должны дополнить хирургию. В определенной степени выполняет эту задачу лучевое лечение. Так, облучение ряда опухолей перед операцией делает их более доступными хирургическому удалению. Это же относится к послеоперационному облучению тех зон, где наиболее часто возникают метастазы. В этом случае облучение предупреждает возникновение метастазов.
Современная мощная аппаратура для лучевого лечения все более совершенствуется. Это гамма-терапевтические аппараты, бетатроны, линейные ускорители. Лучевые методы применяются, и, как самостоятельный вид лечения ряда опухолей. Глубокое проникновение и точность фокусировки лучевого воздействия уничтожают опухолевые клетки, при этом слабо влияют на прилежащие здоровые ткани. Однако не все опухоли одинаково чувствительны к лучевым воздействиям, а некоторые из них просто устойчивы к ним.
Наиболее перспективен лекарственный метод лечения опухолей. Это направление в клинической онкологии зародилось лишь в 40-х годах нашего столетия. За 30 лет достигнуты некоторые успехи, которые пока недостаточны для того, чтобы оказать существенное влияние на статистику смертности от рака, но тем не менее убеждающие в реальной возможности лекарственного лечения опухолей.
Уже созданы, и применяются несколько десятков лекарственных средств. В том числе препараты, эффективные при некоторых видах лимфом и лейкозов, раке яичников, метастазах рака молочной железы, и некоторых других опухолях. Чаще всего для лечения этих новообразований употребляют сарколизин, тиофосфамид, циклофосфан и другие.
Группа препаратов, называемых антиметаболитами (6-меркаптопурин, 5-фторура-цил, фторафур, метатрексат), находит применение при хорионэпителиоме матки, некоторых видах лейкоза, опухолях желудочно-кишечного тракта. Входят в онкологическую практику противоопухолевые антибиотики (оливомицин, хризомаллин, и др.), вещества растительного происхождения (колхамин, винкристин, винбластин).
Для лечения так называемых гормонозависимых опухолей, рака молочной и предстательной железы широко применяются гормональные препараты.
Современные препараты часто еще не отвечают предъявляемым к ним требованиям. Они токсичны, и дают много побочных действий, вызывают нарушение кроветворения, дают осложнения со стороны пищеварительного тракта. Вот почему для уменьшения токсического действия и усиления концентрации препарата в зоне опухоли разрабатываются сложные методы введения препаратов в артерии. Эти методы, наверное, имеют временное значение. С появлением более совершенных лекарственных средств, менее токсичных, и обладающих большей избирательностью действия, нужда в такого рода химиотерапии будет все меньшей. Однако и имеющиеся сейчас лекарственные средства дают положительные результаты при лечении рака полости рта, гортани, злокачественных меланобластом кожи на конечностях, и т. д.
Комбинированные методы лечения все шире входят в медицинскую практику, причем, кроме сочетания лекарственных методов с хирургией или лучевыми воздействиями, создаются методы комбинированной химиотерапии, то есть совместного применения различных лекарственных средств разного механизма действия. Появление все новых противоопухолевых препаратов расширяет эти возможности. Мы имеем клинический опыт комбинированной химиотерапии, показывающий, что этим путем можно добиться успеха при лечении опухолей, устойчивых к существующим препаратам, взятым в отдельности. Есть больные, которые лечились лекарственными средствами 5, 10 и более лет назад без рецидивов болезни. Практически это люди, излеченные от опухолей лекарствами.
Открытие новых противоопухолевых средств, и совершенствование методов их применения внесут вклад в решение задачи снижения смертности от рака в ближайшие годы.
Анализ статистических данных показывает, что если в предыдущие годы смертность от рака неуклонно возрастала, так же, как и заболеваемость, то за последние 6 - 7 лет отмечается стабилизация показателей смертности. Если же взять не общие показатели, а сопоставить одновозрастные группы, то можно увидеть намечающуюся тенденцию к снижению смертности от злокачественных опухолей, как среди мужчин, так, и среди женщин.
Дальнейшее развитие науки поможет не только продлить жизнь больным, но и предупредить заболевание злокачественными опухолями.
