В МОИ студенческие годы операции на сердце и были исключительной редкостью. Мы знали наперечет тех нескольких хирургов, которые отваживались зашивать сердечные раны. Каждая удача была мировой сенсацией. Каждый случай тщательно изучали и) подробно описывали в специальной медицинской литературе.
В наше время медицина, особенно хирургия, шагнула далеко вперед. И хотя мы имеем еще немало поводов быть недовольными темпами развития хирургической науки, успехи ее чрезвычайно велики. Прежде всего следует отметить оперативное вмешательство при ранении сердца сегодня доступно любому квалифицированному хирургу. То, что делали раньше виртуозы в первоклассных клиниках, теперь производят рядовые хирурги в обычных больницах. Позволим себе привести типичный случай.
...Недавно на нефтяном промысле в Баку при аварии пострадал рабочий Салим Гусейнов. В бессознательном состоянии он был доставлен в больницу. Дежурный врач, молодой хирург К. А. Саркисова, определила ранение сердца и легкого. Спасти человека могла только немедленная операция. Саркисова не растерялась, она произвела переливание крови, наложила швы на левое легкое и левый желудочек сердца. Первая в практике молодого врача операция прошла блестяще. Вскоре Салим Гусейнов, вполне здоровый, вернулся на промысел.
Таких примеров много. Они мало уже кого удивляют, хотя хирургическое лечение раненого сердца было и останется задачей незаурядной.
На очередь перед хирургией встала другая проблема, гораздо более сложная,- оперативное лечение, больного сердца. Одно дело - оперировать сердце, физически здорового человека, но пострадавшего от несчастья, другое - вторгаться инструментом в сердце с врожденным или приобретенным пороком, или с кровеносными сосудами, пораженными атеросклерозом. Желающих подробно познакомиться с хирургическими операциями при пороках сердца мы отсылаем к статье известного советского хирурга П. А. Куприянова, помещенной в журнале «Наука и жизнь» № 6 в 1954 году. В ней автор ярко и убедительно рассказал о хирургическом лечении сердца при пороках врожденных или приобретенных и весьма удачных результатах, которые получены в руководимой им клинике и в клинике профессора) А. Н. Бакулева, президента Академии медицинских наук СССР. В этой же статье мы хотим осветить не менее важную сторону вопроса - хирургическое вмешательство при грудной жабе, инфаркте и других последствиях недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы.
Заболевание грудной жабой было известно медицинской науке еще два века назад. Однако до сих пор причины, ее вызывающие, полностью не выяснены. Существует много противоречивых теорий, объясняющих происхождение заболевания. В советской медицине в настоящее время признана справедливой теория, согласно которой возникновение грудной жабы объясняется влиянием со стороны центральной нервной системы на венечные сосуды сердца, а тем самым - на кровообращение. Недостаточность питания сердечной мышцы, так называемая коронарная недостаточность, и вызывает острый приступ боли в области сердца. Болевой приступ вспыхивает внезапно, часто от совершенно незначительных, незаметных причин. Больной испытывает большой страх ему кажется, что он умирает. Действительно, иногда при остром приступе наступает смерть. Однако при вскрытии в этих случаях не обнаруживали никаких морфологических изменений ни в сосудах сердца, ни в аорте. А если и удавалось находить изменения, то столь незначительные, что ими нельзя было объяснить смертельный исход. Очевидно, в подобных случаях ведущим следует признать нервно-психический спазм сосудов.
Однако в других случаях коронарной недостаточности при вскрытиях обнаруживали явное нарушение со стороны венечных сосудов и миокарда склероз коронарных артерий, инфаркт миокарда в различных степенях, полное истощение сердечной мышцы после одного или нескольких инфарктов, аневризму сердца (мешотчатое расширение его стенки) и т. д.
Статистика показывает, что люди, страдающие коронарной недостаточностью, составляют основную массу сердечных больных, причем в наиболее работоспособном возрасте. К сожалению, все известные терапевтам методы лечения грудной жабы пока еще не дают желательных результатов. Несомненно, значительно большими возможностями для оказания помощи при этого рода заболеваниях обладает хирургия. В результате исследований Т. Я. Арьева и других советских ученых обнаружены случаи, когда из-за! склероза или тромбов выходили из строя основные коронарные сосуды сердца, а все же подача крови в сердечную мышцу не прекращалась.
В чем же секрет такой чудесной жизнестойкости организма? Оказывается, деятельность нашего сердца, его питание кровью поддерживали обходные пути, которые. возникли в сердце благодаря сращиванию между собой сосудов (анастамозы). В борьбе за существование организм создавал анастамозы между сосудами сердца и легких, перикадра (сердечной сорочки) и диафрагмы и т. д. Словом, обладая огромными резервами, сердце возмещало потерю одних путей собственного питания кровью созданием сети обходных, дополнительных путей - коллатералей.
Так, собственно, и зародилась у хирургов мысль - искусственно создать дополнительное питание кровью сосудов сердца с помощью других органов, богатых кровеносными сосудами. Опыты на животных подтвердили обходная дополнительная подача крови в сердечную мышцу действительно осуществима. В настоящее время известно несколько способов создания дополнительных путей кровообращения при коронарной недостаточности. Мы предпочли воспользоваться методом подшивания к сердцу лоскута сальника. Еще в 1907 году идею о применении сальника для создания коллатералей в органе, где нарушено кровообращение, одобрил Иван Петрович Павлов. Однако лишь тридцать лет спустя хирурги прибегли к этому исключительно ценному способу при операциях на сердце.
Впервые о практических опытах по подшиванию сальника к сердцу сообщил талантливый шотландский хирург О’Шонесси. Мы имеем в виду его статью, опубликованную в 1937 году, об опытах на животных и нескольких операциях на людях. В 1939 году советский ученый Б. П. Кириллов сообщил о своих экспериментах с подшиванием сальника у собак, начатых независимо от О’Шонесси еще в 1936 году. В 1940 году появилась монография советского исследователя Е. С. Шахбазьяна, проделавшего большое количество подобных операций на собаках.
Как подтвердили опыты, сальник быстро прирастает к сердечной мышце, а возникающие при этом коллатерали приносят столько крови, что животное продолжает жить даже после умышленного выключения основного ствола венечной артерии сердца. Да! Экспериментаторы совершенно прерывали подачу крови в сердечную мышцу непосредственно из аорты, и, тем не менее, сердце продолжало нормально работать.
Отдавая должное опытам О’Шонесси, мы все же должны признать, что примененная им методика на людях себя не оправдала. Поэтому неудачи постигли и тех хирургов, которые повторяли его операции. В чем же дело? Мы тщательно изучили доступные нам материалы об этих экспериментах, и нам стало совершенно понятно, почему операция по методу О’Шонесси, вполне обоснованная теоретически, на практике не удавалась. Оказывается, О’Шонесси избрал очень сложный и опасный метод. Сначала он вскрывал левую плевральную полость, затем производил отверстие в диафрагме, вскрывал брюшную полость, потом - перикард и, наконец, подшивал извлеченный большой сальник.
Под ножом хирурга лежал человек с резко нарушенным коронарным кровообращением; Больному, истощенному сердцу и без того тяжко работать, а хирург вскрывает плевру. Возникавший при этом широко открытый пневмоторакс еще больше нарушал сердечную деятельность. Уже один этот момент был сопряжен с большим риском.
О’Шонесси прокладывал для сальника сложный зигзагообразный путь через левую часть диафрагмы в плевру, а-затем уже в сердце. Это неизбежно затрудняет приток крови в сальнике. К тому же в близком соседстве с легким, диафрагмой/ сердцем и плеврой со временем обязательно возникают попутные плотные сращения. Они неизбежно нарушают эластичность сальника, что впоследствии приводит к стесненности сердечных колебаний В других случаях сальник постепенно прекращает свою жизнедеятельность, и операции, в сущности, оказываются безрезультатными.
Отдав предпочтение сальнику, как источнику дополнительного кровоснабжения, мы, однако, решительно изменили технику самой операции.
Прежде всего мы производим операцию при местном обезболивании, а не под наркозом, как делали за границей. Уже одна эта мера дает значительные преимущества. Известно, что сердечные больные плохо переносят наркоз и гораздо лучше себя чувствуют под местной анестезией. Кроме того, местное обезболивание позволяет хирургу в ходе операции морально поддерживать больного. Очень важно, когда) хирург может подбодрить больного, лежащего на операционном столе.
Протекал совершенно безболезненно от начала до конца, операция наша технически настолько проста) и безопасна, что она бесспорно доступна каждому квалифицированному хирургу. Сначала мы производим чревосечение по прямой линии от мечевидного отростка до пупка и выкраиваем из большого сальника лоскут, оставляя его на ножке. Длина лоскута достаточна, чтобы без всякого натяжения он достигал второго межреберного промежутка. В ножке сальника должно быть не менее двух магистральных сосудов. Далее продольным разрезом от третьего межреберного промежутка вниз по левому краю грудины мы удаляем реберные хрящи, осторожно отслаиваем левую плевру от сердечной сорочки и вскрываем ее. В центре по проложенной прямой линии рассекаем диафрагму, и через сделанное в ней отверстие переносим лоскут сальника в полость раскрытого перикарда, окутывая лоскутом левый желудочек сердца. Края сальника прикрепляются в разрезе перикарда к трем точкам и, кроме того, несколькими швами к стенкам отверстия в диафрагме. Перикард не зашивается. Глухие швы накладываются в брюшной полости и в местах рассечения межреберных мышц.
Разработанный нами способ нисколько не стесняет ритмических движений сердца.
Благодаря пересаженному лоскуту сердечная мышца дополнительно питается кровью, притекающей из сосудов брюшной полости. Люди, страдавшие частыми - приступами острых сердечных болей, сразу же после операции избавляются от них. Им теперь уже не требуются ни валидол, ни нитроглицерин, ни инъекции наркотиков. Признаться, нам еще мало понятны причины, вызывающие столь быстрое прекращение болей вслед за операцией. Ведь коллатеральное кровообращение между сальником и сердечной мышцей возникает после сращения - недели через три после операции. Это очень интересный вопрос, который требует специального изучения.
Всего нами было оперировано десять больных, пять из которых перенесли инфаркты и даже неоднократно. Восемь больных - инвалиды первой и второй групп, вынужденные длительное время не работать,-вернулись к нормальной трудовой деятельности. В двух случаях мы не получили желаемых результатов болезнь носила слишком застарелый характер.
Мы показывали наших больных на заседаниях Московского терапевтического и хирургического научных обществ спустя месяц, шесть месяцев, затем через полтора и два с половиной года после операции. Наши пациенты решительно заявляли, что они окончательно избавились от тяжких страданий, «забыли», где у них сердце, и забросили нитроглицерин.
Назовем для примера хотя бы больного А. Н. Чуйко - железнодорожного служащего, 60 лет. Диагноз общий атеросклероз, коронарный атеросклероз с явлениями коронарной недостаточности сердца, рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта - грудная жаба. Больного доставили к нам в тяжелом состоянии. Проведя несколько месяцев в постели, при абсолютном покое, он страдал от нестерпимых, почти непрерывных болей в сердце. Пантопон, нитроглицерин - самые сильнодействующие средства не снимали болей. Больной был доведен до такого состояния, что заявил нам «Что хотите делайте, больше мучиться не могу»
Спустя три недели после операции тов. Чуйко свободно гулял по больничному саду, а через несколько месяцев вернулся на службу. Человек, который не мог спокойно пройти по ровному месту и двадцати шагов, теперь без одышки поднимается на четвертый этаж. Длительные наблюдения подтверждают его полную трудоспособность.
* * *
ОБОБЩАЯ наш, пусть еще небольшой, опыт, мы считаем, что подшивание лоскута сальника к сердцу является наиболее эффективным способом оперативного лечения при грудной жабе. В результате этой операции быстро создается множество анастомозов между кровеносными сосудами сальника и сердца, между нервами и лимфатическими сосудами сердца и сальника. Они уничтожают приступы стенокардии, восстанавливают нормальный сердечный ритм, нормальное кровяное давление и быстро возвращают человеку работоспособность.
Разработанная нами оперативная методика может быть рекомендована для широкой хирургической практики.
