Оглядываясь назад, всегда легче видеть истоки нового в науке. Предпосылки рождения глазной микрохирургии складывались давно. 20 - 30 лет тому назад отдельные хирурги пользовались микроскопом при двух-трех операциях на глазу, на внутреннем ухе, и т. д. Но говорят, что мало быть талантливым, надо быть талантливым вовремя. В то время даже эти первопроходцы не думали о переводе всей глазной хирургии на микроскопический уровень. Только общее развитие науки, и технических возможностей дало почву для прорастания старых идей. Выросшее дерево уже мало чем напоминает ростки первых попыток, и даже первоначальных замыслов.
Современное техническое оснащение для глазной микрохирургии появилось только несколько лет назад. Дело, конечно, не в оптике микроскопа - она в принципе осталась та же, что, и раньше. Но микроскоп должен был стать, как бы частью хирурга, продолжением его рук, и глаз. А это означает, что хирург или, во всяком случае, его руки не должны отвлекаться в ходе операции на фокусировку, изменение степени увеличения, перемещение микроскопа, и т.д.'" - - Естественно, что оперировать под микроскопом с помощью обычных инструментов - это почти-то же самое, что чинить часы с помощью перочинного ножа. Возникает потребность в микроинструментах, а одни микроинструменты вызывают к жизни другие. Поясним это примером.
«Классическая» операция по поводу катаракты требует разреза стенки глаза примерно на один сантиметр. Удалив катаракту, хирург должен, как можно плотнее «закрыть за собой дверь» Чем лучше зашит разрез, тем, в общем, выше качество операции. Становится уже более или менее обычным наложение шести, восьми, и даже более швов, иными словами, через каждые 1,5 - 2 миллиметра. Использование для этого обычных игл (толщина 0,5 - 1 мм), и •обычных нитей практически невозможно. - Размер современных микроигл приближается к величине ресницы, а толщина шовной нити порядка 25 микрон, то есть нить с трудом видна невооруженным глазом. Разумеется, для того, чтобы пользоваться такими иглами, нужны специальные иглодержатели, для захвата краев разреза - микропинцеты, а для разрезов внутри глаза - микроножи, и микроножницы.
. И все это, как раз та самая практическая потребность, которая, по словам Энгельса, движет науку вперед быстрее, чем десяток университетов.
Технические требования к микрохирургическому оснащению очень высоки. Надо отдать должное Московскому научно-исследовательскому институту экспериментальной хирургической аппаратуры, и инструментов (НИИЭХАИ), выпуск таких инструментов был здесь освоен за короткий срок. Хуже обстоит дело с отечественным операционным микроскопом для глазной хирургии, иглами, и шовным материалом.
В настоящей статье трудно перечислить все новые возможности, которые открывает микрохирургия в лечении глазных болезней. Прежде всего она позволяет намного улучшить качество операций обычного типа. Все манипуляции, и разрезы становятся не только более точными, но, и более щадящими. Глазу наносится в ходе операции меньшая травма, а это позволяет увеличить объем хирургического вмешательства при меньшем риске. (Стоит упомянуть, например, что для прикосновения к самым нежным тканям глаза теперь начинают использовать специальные мягкие кисточки.)
Но точность, и деликатность - это лишь небольшая часть того, что может дать микрохирургия. Еще важнее - особенно в конечном итоге - те возможности, которые она дает для поиска новых, недоступных ранее путей хирургического лечения.
При целом ряде болезней глаза зона, требующая вмешательства (хотя бы удаления), настолько мала, что оперировать на ней традиционными средствами невозможно. Без микрохирургической техники просто не обойтись. Можно привести несколько конкретных примеров.
Пересадка роговицы, в разработке которой столь велика роль академика В. П. Филатова, и его школы, по-видимому, близка в настоящее время к своему потолку. Причина - пресловутый барьер тканевой несовместимости. Пересадка роговицы обычно замещает пораженную зону (бельмо), прозрачность которой утеряна от болезни, ожога и т. д. Если объем поражения сравнительно невелик, шансы на прозрачное приживление неплохи. При более тяжелых бельмах, которых, к сожалению, большинство, несовместимость сказывается, и пересаженная роговица быстро мутнеет. Безусловно, с преодолением барьера тканевой несовместимости перед пересадкой роговицы (как и перед пересадкой других органов, и тканей) откроются необозримые перспективы. Но пока в этих случаях нет другого пути, как подсадка искусственной, пластмассовой роговицы. Одним из вариантов решения этой задачи является и проблема «пересадки зуба на глаз» *.
Однако, и эта операция имеет свои нелегкие проблемы. Организм стремится отторгнуть инородное тело, и успех операции зависит от того, удастся ли препятствовать этому отторжению. Для этого, в частности, очень важно подсадить искусственную роговицу в самые глубокие слои стенки глаза. Толщина этой стенки составляет около - 1 мм. Естественно, что только микрохирургия позволяет вести счет на десятые доли миллиметра при этих операциях. В настоящее время таких операций сделано довольно много.
Глаукома по-прежнему первая причина неизлечимой слепоты. От этой болезни страдают люди во всем мире. Многие больные глаукомой подлежат хирургическому лечению. Основной признак глаукомы - повышение внутриглазного давления, которое у подавляющего большинства больных происходит от задержки оттока жидкости из глаза. Этот отток идет изнутри «сквозь» стенку глазного яблока. В свое время исследования, проведенные на кафедре глазных болезней Второго Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н. И. Пирогова, показали, что на пути оттока (длина которого около 1 мм!) препятствие может возникнуть в разных точках. Удалить такое препятствие можно только с помощью микрохирургии. При этом удаляется оно без иссечения стенки глаза во всю толщину, и без образования сквозного отверстия - так называемой фистулы, как это делается традиционными способами *.
Теперь подобный метод применяется уже в ряде городов Советского Союза, и за рубежом. Только в нашей клинике за последние годы микрохирургическим методом прооперировано около 2 тысяч больных глаукомой. Эти исследования были удостоены премии имени академика Филатова.
Микрохирургия открывает уже сейчас ряд новых возможностей лечения отслойки сетчатки, удаления инородных тел из глаза, и т. д.
Нужно сказать, что микрохирургия сделала возможной появление совершенно новой области - хирургического исправления оптики глаза.
Далеко не все знают, что самая частая причина дефектов зрения - несовершенство оптического аппарата глаза. Об этом можно в, какой-то мере догадываться по количеству очков на лицах окружающих. Среди студентов в современной Японии очки носят уже более 50% - Бернард Шоу в свое время был весьма удивлен (и писал об этом), что нормальная оптика глаза встречается у меньшинства людей (менее одной трети!). Большинству глаз природа дает слишком сильную или слишком слабую оптическую систему (что ведет к так называемой близорукости или дальнозоркости), либо награждает еще более явными дефектами (астигматизмом, кератокопусом).
До сих пор практически единственной возможностью исправления оптических дефектов глаза были очки или контактные линзы. Довольно многих, однако, они по тем или иным причинам не устраивают, а с рядом профессий они просто несовместимы.
Чтобы понять принцип микрохирургического исправления оптических дефектов глаза, нужно вспомнить, как «работает» оптика. Дело в том, что оптика глаза в принципе исполняет ту же роль, что объектив в фотоаппарате ее назначение - отбросить на внутреннюю поверхность глаза (глазное дно) картину окружающего мира. «Объектив» человеческого глаза состоит из двух линз, роговицы и хрусталика. Ведущую роль - в противоположность бытующему иногда представлению - играет роговица, а не хрусталик. Преломляющая сила роговицы зависит от степени кривизны ее передней поверхности она тем больше, чем больше выпуклость. Микрохирургия дает возможность влиять на кривизну передней поверхности роговицы уплощать ее или, наоборот, делать более выпуклой. Принципиально существует несколько возможностей решения этой задачи. К настоящему моменту в наибольшей мере разработан так называемый способ кератомилоза (формирования, лепки).
При этом с роговицы снимаются (на глубину около 0,5 мм) ее передние слои. Вырезанная ткань замораживается, и в твердом состоянии обрабатывается на миниатюрном станке до нужной степени кривизны, после чего пришивается обратно.
В результате такой операции части роговицы (временно снятой с глаза, а иногда подсаживаемой с другого глаза) придается форма линзы - отрицательной или положительной, смотря по необходимости.
Помимо обычных близорукости, дальнозоркости, астигматизма, подобная операция может быть очень нужна, например, после экстракции катаракты. Как известно, при этой операции из глаза удаляется помутневший хрусталик, в результате приходится носить очки с довольно сильными положительными линзами. Линзу иногда ставят прямо в глаз в виде так называемого «искусственного хрусталика» Но операция подсадки искусственного хрусталика связана с введением внутрь глаза инородного тела и не всегда безопасна. И в этом случае на помощь приходит микрохирургия, позволяющая формировать кривизну роговицы.
К настоящему времени в мире сделано уже несколько сотен операций по исправлению оптических дефектов глаза. Было бы преждевременным сказать, что подобные операции применимы в повседневной практике рядового хирурга, по, без сомнения, пни дело недалекого будущего.
В течение последних лет нами проведена большая экспериментальная работа в поисках наилучших вариантов операций по исправлению оптических дефектов глаза (близорукость, астигматизм, кератоконус, состояние после экстракции катаракты).
Разработан новым метод моделирования линз из живой ткани, и миниатюрным станок для этой цели. Все операции, произведенные до настоящего времени в клинике, дали хороший результат. Не сомневаюсь, что эта область микрохирургии, нуждающаяся в дальнейших исследованиях, очень перспективна.
Совершенно естественно, что обстоятельно рассказать о глазной микрохирургии в одной короткой статье трудно. Это скорее визитная карточка, чем научная характеристика нового направления. Многие области возможного применения микрохирургии остались за пределами этой статьи. Не случайно, что микрохирургия получила наибольшее развитие именно в глазной хирургии - наиболее точной и тонкой среди всех хирургических дисциплин. Думается, однако, что, и будущее общей хирургии немыслимо без микрохирургических методов. Достаточно вспомнить проблему сшивания мелких кровеносных сосудов, нервов, тончайших желчных протоков и т. д. Основные технические принципы будут одинаковыми д*я всех этих ситуаций, и опыт глазной микрохирургии окажется полезным при проведении ряда операций на теле человека.
Сегодня микрохирургия вошла в повседневную практику только в некоторых глазных клиниках мира. Это - начало. И тем не менее ни один глазной хирург, перешедший к микрохирургическим методам, не вернулся на традиционные пути.
Мне кажется, что уже сегодня вполне правомерен вопрос «А что же после микрохирургии?» Вероятно, уже сейчас можно думать, и о субмикроскопическом уровне вмешательства. Ведь, как уже говорилось, микрохирургия имеет дело с тем, что видно под микроскопом. Но иногда приходится сталкиваться с процессами, развивающимися на таком уровне, который вообще недоступен микроскопии на живом глазу. В то же время пути воздействия на такие процессы в принципе возможны. Так, нами уже произведен ряд успешных операций с помощью ультразвука при отслойке сетчатки, и некоторых других заболеваниях (аппарат для этой цели был сконструирован совместно с
Акустическим институтом Академии наук СССР). Но это тема самостоятельного разговора. Здесь уместно упомянуть об этом лишь для того, чтобы еще раз вспомнить, что в науке будущее - эго одновременно и прошлое.
Во всякой области науки есть свои энтузиасты, и свои скептики; нужны и те, и другие. Вероятно, еще есть глазные хирурги, которые смотрят на микрохирургию (а тем более на возможности субмикроскопических вмешательств), как на род технического увлечения. За плечами этих хирургов богатые традиции и опыт В. П. Филатова, М. И. Авербаха, В. П. Одинцова, С. С. Головина, и многих других корифеев отечественной офтальмологии. Достигнутое ими не отвергается, оно становится частью пройденного пути. Более того, без этого пути не было бы и сегодняшних достижений. Мы видим дальше только потому, что стоим на их плечах, и с этой высоты нам доступны новые горизонты.
