- Юрий Никитич, прежде всего: что такое ишемическая болезнь сердца? Что входит в это понятие?
- Для журнала "Наука и жизнь" я дам научное определение предмета сегодняшнего разговора. Ишемическая болезнь сердца - это результат дисбаланса между потребностью мышцы сердца в кислороде и его доставкой. Причин кислородного голодания сердца может быть много - анемия, гипоксия и другие еще более экзотические явления. Но чаще всего кислородное голодание сердечной мышцы случается из-за банального сужения коронарных сосудов. А оно может произойти из-за врожденных аномалий, воспалительных процессов. Но все же у подавляющего большинства больных в 99% случаев причина уменьшения просвета коронарных сосудов - атеросклеротические бляшки на их стенках.
- Сколько человек страдают от ишемической болезни сегодня в России?
- Точную цифру вам не даст никто. Ориентировочно могу сказать, что их около десяти миллионов человек.
В России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек ежегодно. И среди них порядка 52-53% - от ишемической болезни сердца, вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Это около 600-700 тысяч человек в год. На втором месте среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - артериальная гипертензия, или гипертония . Причем в последние годы смертность от ишемической болезни сердца увеличивалась за счет больных работоспособного возраста: от 35 до 55 лет. Сейчас она перестала расти, стабилизировалась на одном уровне, но все еще очень высока. С другой стороны, люди, достигшие 65 лет, имеют хороший шанс дожить до 75 лет. Возникает так называемая популяционная вилка - население России стареет, как в развитых странах Европы, но у нас намного выше смертность среди работоспособного населения.
- Популяционная вилка - это российское явление или общемировая тенденция?
- Она характерна именно для России. Количество работоспособного населения уменьшается, а число пенсионеров увеличивается. Может случится, что скоро у нас некому будет кормить пенсионеров.
- Почему же именно в России так много людей умирает в относительно молодом возрасте?
- Попробуем в этом разобраться. Ишемическая болезнь сердца молодеет, и причин для этого много: и экономическая нестабильность последних лет, и рост социальной напряженности, и наследственность, и плохая экология. И конечно же малое внимание, которое уделяют молодые люди в 25-30 лет своему здоровью, за что через 10-15 лет расплачиваются. Но самое главное - малая доступность современных методов лечения ишемической болезни сердца широким слоям населения. Сейчас только каждому десятому больному ишемической болезнью сердца врачи могут оказать необходимую высокотехнологичную помощь. Только лечение с использованием современных методов позволяет пациентам не просто вернуться к жизни, но и к прежней работе в полном объеме.
- То есть отсутствие популяционной вилки в развитых странах - результат хорошо поставленной медицинской помощи?
- Не только. Во многих странах средства массовой информации воздействуют на население таким образом, что быть здоровым становится престижно, а болеть, наоборот, не престижно. Модно следить за своим весом и холестерином. Люди понимают, что нужно заниматься профилактикой заболевания, чтобы не заболеть в будущем и не снизить качество неплохой жизни. Ведь если болезнь уже наступила, то лечение обходится очень дорого. Для государства дешевле вложить деньги в пропаганду здорового образа жизни, чтобы люди не болели. А если они все-таки заболели, им доступна высокотехнологичная помощь.
- Что вы имеете в виду под высокотехнологичной помощью?
- Никто во всем мире больных работоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, таблетками не лечит. Конечно, самые лучшие лекарственные препараты, бесспорно, улучшают качество жизни, приводят к ослаблению некоторых симптомов болезни. Под действием медикаментов атеросклеротическая бляшка может даже немного уменьшиться. Скажем, она сужала просвет сосуда на 90%, а под воздействием лечения стала сужать на 80%. Но на прогноз заболевания это не повлияет. Все равно будет инфаркт.
Первый приступ стенокардии для любого врача в Германии или, к примеру, во Франции означает, что, до того как подумать о таблетках, он должен выписать больному направление на коронарографию, причем экстренную. Конечно, если это действительно стенокардия, а не боль в области сердца от остеохондроза или еще от чего-либо. Потому что самое обидное, когда в 45 лет при наличии одной-единственной бляшки, суживающей коронарный сосуд, человек погибает. Дело в том, что в таком возрасте между правой и левой коронарными артериями еще нет никаких коллатералей. Артерии толстые как палец, и сужение одной из них приводит "в лучшем случае" к обширнейшему инфаркту миокарда.
- А что такое коллатерали?
- Коллатералями называют сосуды, которые соединяют бассейны правой и левой коронарной артерий. Они как бы оплетают сердце сеточкой, и через них возможен переброс крови из одного артериального бассейна в другой. У людей с хронической ишемической болезнью сердце уже приспособилось, коллатералей много. Развитие коллатералей - это компенсаторный механизм ишемической болезни.
- Как же быть молодым пациентам, у которых сердце еще не успело приспособиться к кислородному голоданию?
- Пациенты с только что поставленным диагнозом должны пройти процедуру реваскуляризации, то есть восстановления кровотока. Как это делается? При наличии одной-двух бляшек никто никаких операций аортокоронарного шунтирования на сердце не делает. Все процедуры проводятся эндоваскулярно, то есть через сосуд. В артерию вводится тонкий катетер, на конце катетера - баллончик. Баллончик расширяет коронарную артерию, а стенки артерии укрепляются специальной сеточкой - стентом. Современные стенты имеют лекарственное покрытие, препятствующее повторному сужению.
Сейчас в развитых странах количество операций на открытом сердце при ишемической болезни стремительно снижается. Все чаще применяется ангиопластика, стентирование. (См. "Наука и жизнь" № 10, 2004 г., стр. 78). Мы знаем "сроки годности" любой процедуры. Для ангиопластики это 5-7 лет, для операции на сердце, аортокоронарного шунтирования, - от 10 до 15 лет.
Так что концепция современного лечения такова. После поставленного диагноза ишемической болезни сердца человеку, например в 45 лет, делают стентирование, через 5-7 лет еще одно, потом еще. И только когда он достигнет 65-70 лет, врачи проводят аортокоронарное шунтирование.
- Может ли череда стентирований повысить продолжительность жизни и снизить смертность в молодом возрасте?
- Конечно, это именно так и происходит. И человек не просто существует от процедуры до процедуры, он живет. В уличной толпе вы никогда не догадаетесь, у кого из прохожих в сосуде "сидит" стент. После правильной и своевременной ангиопластики человек может вернуться к своей работе уже через неделю. И не нужно никакой реабилитации, никаких санаториев. После ангиопластики пациент должен принимать препарат, снижающий холестерин (статин), и лекарство, препятствующее тромбообразованию. Статины принимаются пожизненно, а препарат, снижающий тромбообразование, - в течение года. И все. Человек может работать. Вот что дают современные технологии.
Применение современных методов лечения ишемии выгодно государству и с экономической точки зрения. У нас есть специалисты, на подготовку которых затрачиваются миллионы долларов. Например, на подготовку командира сверхзвукового самолета. И если такой человек теряет работоспособность в 40 лет, это огромный ущерб для государства. Хороший стент стоит две тысячи долларов, сама процедура - долларов пятьсот. Вот и сравните: полтора миллиона, затраченных на обучение специалиста, и две с половиной тысячи долларов - на его лечение.
- Как часто случается, что больному все же требуется операция на сердце?
- Бывают случаи, когда больной попал к врачу впервые, но ему сразу нужна операция: болезнь зашла далеко, атеросклеротическими бляшками поражены многие сосуды. Операции на сердце никто не отменяет, но соотношение должно быть, на мой взгляд, таково: три-четыре пациента отправляются на ангиопластику, а один - на аортокоронарное шунтирование. Операцию на сердце сейчас делают более прогрессивно, чем раньше. Так, многие клиники в России начали проводить операции на бьющемся сердце, без подключения к системе искусственного кровообращения. И у нас в кардиокомплексе академик Ренат Сулейманович Акчурин часто так оперирует. В подобных операциях используется специальное приспособление для фиксации участка бьющегося сердца. На их проведение затрачивается значительно меньше времени, чем в случае операции на остановленном сердце, сокращается срок пребывания пациента в реанимации и в стационаре после операции. То есть это тоже щадящая процедура. В среднем через полтора месяца после аортокоронарного шунтирования пациент может вернуться к работе.
- Вы сейчас описали, как должно быть. А как происходит на самом деле? Человек почувствовал боль в сердце и обратился к кардиологу…
- В журнале "Наука и жизнь" и вы и мы, прежде всего, обязаны знакомить читателей с современными методами лечения, с достижениями в этой области кардиологии. Но я могу сказать, что сейчас делается и в практической медицине. Не так уж все плохо. Описанных мною процедур в нашей стране становится все больше и больше. И сейчас подобную высокотехнологичную помощь можно получить не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в Томске, Красноярске. Прекрасные центры есть в Ставрополе, Краснодаре, Волгограде. Конечно, их должно быть больше. Я приветствую национальные проекты, поскольку в них заложены концепции создания новых медицинских центров. Специалисты в этой области имеются. Все зависит от финансирования.
- Но сегодня по-прежнему пациенту чаще прописывают что-то вроде нитроглицерина…
- Не везде. В Москве этого нет, и в Питере нет. Да, где-то еще лечат таблетками. Но честный врач должен сказать пациенту - я выписываю вам лекарство, назначаю терапию, но качество вашей жизни снизится, вам придется уменьшить темп жизни, сменить место работы. То есть как-то изменить свое поведение, чтобы нормализовать баланс между потребностью кислорода и его доставкой, и прожить столько, сколько Господь отпустит.
...Каждый пациент раз в четыре-пять лет идет за кого-либо голосовать. Моя концепция такова: выбирать наиболее "безопасных" политиков. Политиков, которые думают о социальных проблемах, которые решают проблемы здравоохранения. И неважно - дотационный регион или нет. Есть прекрасные клиники в бедных регионах, и есть очень плохое здравоохранение в областях-донорах, имеющих большие средства. Все зависит от воли руководителей.
- Кто же должен платить за такие сложные операции?
- Тут все до банальности просто. Мы как-то обсуждали с экономистами, какая модель здравоохранения лучше - скандинавская, американская и так далее, и пришли к такому парадоксальному, но на самом деле логичному выводу: если тратить на здравоохранение 2,5 процента валового национального продукта, как было у нас раньше, не работает ни одна модель, а если расходовать 6,5-7процентов, будет работать любая. Модель страховая, государственная, смешанная - все равно сработает. Если в Германии начать расходовать 2,5 процента, то даже немецкая система здравоохранения развалится. В медицине все зависит от финансирования, особенно это касается лечения ишемической болезни сердца. Есть себестоимость процедуры. Стентирование не может обходиться в 50 долларов, потому что только расходные материалы стоят сотни долларов. Операция на сердце не может быть оценена в сто долларов, поскольку только расходные материалы обходятся в три тысячи долларов. И так далее. Кто-то должен за все это платить: государство, страховая компания, работодатель или сам пациент.
Нашей стране, ее политикам нужно ответить на вопрос: мы кто? Если мы - сверхдержава, осваивающая космос, строящая ракеты, трубопроводы, то нужно делать то, что положено сверхдержаве, - оказывать высокотехнологичную помощь гражданам. А если мы - Верхняя Вольта с атомной бомбой, ну, тогда - другой разговор. Тогда можно прописывать пациенту нитроглицерин, который он будет глотать по 50 таблеток в день, существуя от одного приступа стенокардии до другого. Надо определить ся, и все разложится по полочкам.
- Какие существуют методы лечения ишемической болезни сердца помимо стентирования и аортокоронарного шунтирования? Появляется ли что-либо новое?
- Я уже говорил о том, что все названные процедуры имеют срок годности, но врачи узнали об этом не очень давно. Операции аортокоронарного шунтирования стали широко применяться в Соединенных штатах, Англии, во Франции примерно 25-30 лет назад. Американцы проводили тогда до 350 тысяч шунтирований в год. Их делали людям работоспособного возраста, которым тогда было 45-50 лет. Прошло 15 лет, и у оперированных участились рецидивы заболевания. Сейчас в Европе и США много больных, которым под 70, они прошли ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, и у них наступил рецидив стенокардии при очень плохой функции левого желудочка. Вторую операцию на сердце технологически сделать чрезвычайно сложно. Случаев, когда пациенту провели два аортокоронарных шунтирования, - единицы. Кому-то из ранее оперированных сделали стентирование, но прошло время - и опять ухудшение состояния. И с такими пациентами надо что-то делать: лекарства не помогают. Поэтому сейчас идут поиски новых методов лечения пациентов, уже прошедших стентирование и аортокоронарное шунтирование.
В связи с этим интенсивно развиваются процедуры, способствующие образованию новых сосудов - неоангиогенез у. Речь, конечно, идет не о формировании новых крупных коронарных сосудов, а о развитии коллатеральной сети мелких коронарных сосудов, улучшающих перфузию миокарда. Есть несколько способов стимуляции неоангиогенеза. Первый способ, который на слуху, - это использование стволовых клеток. Применяется следующая методика: забирается костный мозг пациента, из него выделяется содержащая стволовые клетки моноцитарная фракция; эту фракцию вводят либо непосредственно в сердечную мышцу при операции на открытом сердце, либо в коронарный сосуд при проведении коронарографии. Сейчас можно утверждать, что, к сожалению, такая процедура к росту новых полноценных клеток сердечной ткани, кардиомиоцитов, не приводит. Образуются определенные формы клеток, но не кардиомиоциты. Есть еще одна сложность. При введении стволовых клеток только 7 процентов их, не больше, остается в сердце, остальные возвращаются в костный мозг. Сейчас ведутся работы по выделению стволовых клеток и клеток - предшественников кардиомиоцитов не из костного мозга, а непосредственно из миокарда, чтобы клетки приживались в сердечной ткани. И тем не менее введение пациенту взвеси стволовых клеток все же имеет смысл, поскольку такая процедура стимулирует рост новых коронарных сосудов.
К стимуляции роста сосудов приводит и введение так называемых факторов роста. Это короткие белковые молекулы, синтезирующиеся в различных клетках. Они стимулируют процессы клеточного деления. Препараты факторов роста пациентам вводят внутривенно. Применяются и комбинированные методы - вводят фракции, содержащие стволовые клетки, с одновременной инъекцией факторов роста.
Второе направление исследований в области лечения ишемии не медицинское, а технологическое. Я имею в виду так называемый метод наружной контрпульсации, который является аналогом аппаратуры, используемой при тренировке космонавтов к невесомости. У нас в кардиокомплексе он тоже есть. Прибор создает разрежение или компрессию на нижнюю часть туловища, и к сердцу, в диастолу (фаза расширения полостей сердца, во время которой оно заполняется кровью. - Прим. ред.), идет возвратная волна крови. В результате улучшается кровоснабжение сердца и происходит сдвиг клеток эндотелия, выстилающего внутреннюю стенку сосуда. Доказано, что такое напряжение сдвига - тоже мощный фактор стимуляции роста новых клеток.
Очень интересное направление, получившее развитие в последние год-полтора, - это воздействие на сердце ударной волной. Внешне прибор для такого воздействия напоминает литотриптор, который применяется для разрушения камней в почках, но мощность его существенно ниже. Импульсный разряд в жидкости создает ударную волну или серию волн. Ударная волна направляется коллиматором (устройством для получения пучка параллельных лучей) на зону ишемии. Состояние обследуемой области контролируется ультразвуковым методом. Воздействие ударной волны на ишемиезированный миокард создает сдвиг клеток эндотелия и стимулирует выброс биологически активных веществ, что в совокупности стимулирует рост новых сосудов. В текущем году мы планируем начать применять этот метод у нас в институте.
Конечно, от описанных процедур нельзя ожидать появления нового сердца, но с их помощью можно снизить количество приступов стенокардии в неделю, к примеру со ста до двух. Это очень большой прогресс. Функция сердца все равно остается нарушенной, и у пациента будут ограничения в образе жизни, но кардинально меньшие, чем до процедурных воздействий.
- А лекарства? Неужели нет ничего нового и прогрессивного в лекарственной терапии ишемической болезни сердца?
- Лекарства должны применяться, но для первичной профилактики. Мы живем в эпоху доказательной медицины, то есть медики знают эффективность или неэффективность очень многих процедур и лекарственных препаратов. Эта эра началась лет 25 тому назад, когда во всем мире и в нашей стране начали проводиться так называемые многоцентровые исследования. Во время подобных исследований под врачебным наблюдением находятся 5, 10, 20, 30 тысяч пациентов с определенным заболеванием, выбираются так называемые конечные точки - инфаркт, инсульт, операция, госпитализация и т.д. За людьми наблюдают в течение 5-6 лет, и в это время им проводят или не проводят определенные процедуры, осуществляют лечение каким-то препаратом или "пустышкой". По числу конечных точек можно оценить эффективность того или иного способа воздействия на пациента.
С помощью многоцентровых исследований было доказано, что ряд препаратов обладает профилактическим действием по отношению к развитию ишемеческой болезни сердца. Первый - это аспирин. Второй класс лекарств - статины (вещества, снижающие холестерин). И третий - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, АПФ. Теперь перед медиками стоит задача создать на основе трех медикаментов профилактическую "полипилюлю", которую должен принимать любой мужчина старше 40 лет.
- Получается, что все мужчины старше сорока относятся к группе риска?
- Чтобы было понятно, приведу пример. Есть такой город в США - Фемингем, в котором впервые в мире было проведено медицинское обследование всего населения. Удалось показать, что фактор риска номер один для ишемической болезни сердца - мужской пол пациента. Фактор риска номер два - возраст старше 65 лет. Вот эти два фактора - основные. Потом уже идут - гиподинамия, курение, избыточный вес, гипертония и т.д. Но тут следует учесть, что исследование проводилось почти 40 лет назад. Сейчас возрастной порог ишемической болезни снизился до 35-40 лет. Поэтому любой мужчина старше 40 лет должен принимать один раз в день "полипилюлю", содержащую аспирин, какой-то из статинов и какой-то из ингибиторов АПФ. Это обеспечит ему если не полную индульгенцию, то развитие ишемической болезни в значительно более позднем возрасте. Кроме того, у него не будет стенозирующего атеросклероза, то есть бляшки не приведут к сильному сужению коронарных артерий. И это самое дешевое и самое правильное решение. Я не говорю о само собой разумеющихся классических рекомендациях - здоровый образ жизни, правильное питание и т.д.
Есть еще один момент. Нам, славянам, присуща неизбывная вера в чудо. Хочется верить, что примешь какую-нибудь таблеточку - и все пройдет. Как правило, новомодные чудодейственные препараты не содержат ничего предосудительного. В их состав могут входить чеснок, водоросли, лук, морская капуста. Кто будет против чеснока? Но это не лекарство, а добавка. Не более чем. Кстати, в широко разрекламированном препарате "Альгения" содержится только водоросль. А симпатичный кардиохирург, рекламировавший лекарство, оказался актером.
И врачам надо не запрещать больным принимать биодобавки, а разъяснять им ситуацию. У вас есть лишние деньги? Хотите принимать какую-нибудь "Альгению"? Пожалуйста. Но при этом извольте контролировать холестерин. И если он не снижается, принимайте настоящие лекарства, которые обладают нужным действием.
Профилактика начинается не с приказа министра, не с указа президента. Она начинается в голове у человека. Как только пациент поймет, что ему выгоднее потратить небольшую сумму сейчас, чем отдать потом гораздо большие деньги на лечение, вот тогда начнется профилактика. Тогда человек сам обратится к кардиологу. Ко мне часто приходят на прием и говорят: "У меня дедушка умер от инфаркта в 55, отец - в 50, мне сейчас 40. Что делать?" Я отвечаю: "Вы пришли вовремя и в правильное место". Я назначаю им современные методы обследования, включая методы спиральной компьютерной томографии, которые позволяют определить содержание кальция в коронарных сосудах. Если есть избыточный кальций - это четкое показание к интенсивному лечению, даже при отсутствии клинических симптомов. Если кальция нет, то назначаю какой-нибудь статин и аспирин. В результате и врач и пациент осознали опасность и предотвратили исход, к которому неминуемо привела бы болезнь.
- Все-таки самому себе назначать препараты для профилактики ишемической болезни сердца не стоит, даже если ты мужчина старше 40...
- Абсолютно верно. Это должен делать врач.
