ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПО-ЯПОНСКИ
Перед началом конференции профессор Цугуо Наруке так сформулировал основную задачу, стоявшую перед японскими участника ми: "Число больных раком легкого растет во всем мире. В Японии рак легкого по сравнению с другими онкологическими заболеваниями занимает по распространенности первое место у мужчин и третье у женщин. Основных причин две: курение и возросшая продолжительность жизни. Для борьбы с раком легкого важно вовремя поставить диагноз. На ранней стадии заболевания для удаления небольших опухолей можно использовать щадящий метод. Я имею в виду так называемую торакальную видеохирургию (video-assisted thoracic surgery), когда эндоскоп вводится в небольшой разрез в грудной клетке, а ход операции контролируется на мониторе. После таких щадящих операций больные очень быстро встают на ноги. Но для раннего выявления заболевания нужна система - регулярные осмотры (скрининг) всего населения из группы риска. У нас есть большой и успешный опыт, и мы хотим поделиться им с российскими коллегами. В России очень важно наладить систему скрининга.
У японских онкологов, несомненно, есть причины гордиться своей скрининговой системой. До Второй мировой войны здравоохранение Японии не занималось организацией диспансерных осмотров. В стране была очень высокая смертность от туберкулеза и рака легкого. В 1950-е годы правительство учредило Национальную программу профилактики туберкулеза. В результате уже через десять лет эта болезнь перестала уносить человеческие жизни. А в 1972 году профессор Шигето Икеда основал первую в стране исследовательскую группу по скринингу рака легкого. В 1987 году программа получила финансовую поддержку японского правительства.
В своем докладе заведующий отделом торакальной хирургии Медицинского научного центра онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний г. Осака профессор Такачиро Сузуки рассказал о том, какие мероприятия проводят японские медицинские центры по выявлению рака легкого. Национальная программа регулярных осмотров предусматривает ежегодное рентгенографическое обследование всех граждан старше 40 лет. Но, поскольку отрицательный результат на рентгеновском снимке не всегда означает отсутствие ракового образования в легочной ткани, для злостных курильщиков старше 50 лет ввели обязательное микроскопическое исследование легочной мокроты. Вид клеток "подозрительной" ткани под микроскопом дает медикам почти однозначный ответ об их злокачественности. При регулярном скрининге врачи пропускают менее 20% случаев рака и крайне редко ошибаются в диагнозе.
По последним данным Медицинского научного центра онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний г. Осака, в результате скрининговых обследований рак легкого выявлен у 0,17% мужчин и у 0,037% женщин. В 64% случаев заболевания диагноз поставлен с помощью рентгена, в 10% - при цитологическом исследовании мокроты, и в 14% случаев положительный результат дали оба анализа. Интересно, что у женщин точный диагноз ставится сразу после рентгеногра фии, мужчины же, как правило, нуждаются в более тщательном обследовании. У половины больных, которым во время скрининга поставили диагноз рак легкого, была первая стадия заболевания. Это означает, что медицинский осмотр дал им шанс на полное выздоровление.
В 1995 году Национальный институт радиологии в г. Токио разработал и внедрил в медицинскую практику передвижные радиографические установки - небольшие автобусы, в которых размещена аппаратура. В префектуре Осака с ее помощью проводят рентгенологическое обследование непосредственно у места работы в день ежегодного диспансерного осмотра.
Профессор Коичи Канеко из Медицинской школы Саитама в пригороде г. Токио в частной беседе заметил, что труднее всего систематически наблюдать мелких бизнесменов, домохозяек и пенсионеров. Убедить людей в необходимости прийти в больницу на обследование - тоже одна из задач Национальной программы. Если же у человека обнаружили рак, медикаменты, операции, лечение частично оплачивают страховые компании. Так, национальная медицинская страховка покрывает две трети этих затрат.
КОГДА ДИАГНОЗ ТРЕБУЕТ УТОЧНЕНИЯ
При выявлении рака легкого эффективность рентгенографии в сочетании с микроскопическим анализом мокроты высока. Тем не менее с помощью этих методов удается "увидеть" далеко не все опухоли. Чтобы поставить диагноз точно, врачи обычно пользуются компьютерной томографией (КТ), но и ее бывает недостаточно. Сегодня наиболее эффективным методом диагностики раковых опухолей считается позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
При проведении ПЭТ в организм человека вводят так называемые радиофармацевтические препараты (РФП). Они представляют собой вещества, меченные короткоживущими радиоизотопами, ядра которых испускают позитроны. Необходимое условие анализа - препарат должен вовлекаться в обмен веществ клетки.
В основе принципа ПЭТ лежит явление аннигиляции. Положительно заряженный "двойник" электрона - позитрон из ядра радиоизотопа взаимодействует с электроном ткани, в результате обе частицы исчезают. Это явление и называется аннигиляцией. При этом в противоположных направлениях испускаются два гамма-кванта, которые регистрируются детектором. Поскольку РФП участвует в обмене веществ (метаболизме) клетки, то на томограмме видно его распределение в органах и тканях. Интенсивность распределения зависит от скорости деления клеток. Раковые клетки делятся гораздо быстрее здоровых, именно поэтому ПЭТ чаще всего применяется в диагностике онкологических заболеваний.
Заведующий отделом торакальной хирургии Центрального госпиталя Сайсейкай в г. Токио Хироаки Номори рассказал участникам конференции о применении ПЭТ в диагностике рака легкого. В качестве РФП японские медики использовали радиоактивную молекулу фтордезоксиглюкозы, которая включается в обмен веществ организма. С помощью ПЭТ медики распознают образования размером от 4 мм. Опухоли меньшего размера, составляющие около 32% общего числа, обнаружить с помощью современных методов практически невозможно.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАКА
В России регулярные обследования для выявления онкологических заболеваний на ранней стадии не проводятся. В результате из 63-65 тысяч человек, которым ежегодно ставят диагноз рак легкого, почти 40% имеют третью стадию заболевания, а значит, небольшие шансы долго прожить после хирургического вмешательства. Ведь только 10-20% таких больных после операции преодолевают 5-летний рубеж выживаемости. И тем не менее российским ученым-медикам удается вести исследования на самом современном уровне для того, чтобы разрабатывать оптимальные сочетания терапевтических и хирургических методов для спасения человеческих жизней.
Существует более 40 форм злокачественных опухолей легкого, каждая из которых имеет свои особенности течения и требует "индивидуального подхода" к лечению. Распознать тип опухоли и сделать прогноз течения болезни только с помощью гистологии и электронной микроскопии при таком обилии форм раковых клеток довольно сложно.
Сегодня и в российской и в зарубежной клинической онкологии широко используются самые последние достижения современной науки. Врачебный прогноз строится на основе молекулярно -биологического анализа. Дело в том, что причины злокачественного перерождения клеток кроются в геноме, где накапливаются "ошибки" в химической структуре определенных генов. В результате гены, которые в здоровой клетке "молчат", в раковой начинают работать (или, как говорят специалисты, экспрессируются), производя белок, обладающий онкогенными свойствами. На анализе экспрессии этих белков, так называемых онкомаркеров, и основан молекулярный подход к прогнозированию рака. Медики, работающие в Онкологическом центре под руководством профессора М. Р. Личиницера и профессора А. Ю. Барышникова, широко применяют его для прогнозирования течения различных онкологических заболеваний, в том числе и рака легкого. Большой комплекс исследований по этой тематике проводит кандидат медицинских наук Е. В. Степанова.
Например, присутствие в клетке белковой молекулы, которая называется фактором роста сосудов (vascular endothelial growth factor VEGF), стимулирует рост новых кровеносных сосудов. А для роста опухоли интенсивное кровоснабжение совершенно необходимо. Понятно, что когда гены, отвечающие за синтез VEGF, активны, вероятность образования дочерних опухолей из первичной опухоли (метастазирование) очень высока. Иными словами, экспрессия генов VEGF предполагает плохой прогноз течения заболевания.
Еще один пример. Все клетки организма имеют определенную продолжительность жизни. Чем старше клетка, тем больше поломок накапливается в геноме и тем вероятнее ее злокачественное перерождение. К счастью, в генах живой клетки "записан" механизм программируемой смерти, апоптоза. С его помощью клетки с большим количеством генетических поломок как бы кончают жизнь "самоубийством". Тем самым программируемая смерть клеток служит защитным механизмом против рака. Белок Bсl-2 снижает скорость апоптоза, повышая вероятность накопления "ошибок" в геноме и, соответственно, злокачественного перерожде ния клеток. Значит, повышенная экспрессия гена, отвечающего за синтез Bсl-2 в клетке, свидетель ствует о неблагоприятном течении болезни, а отсутствие экспрессии - признак обнадеживающий.
Еще один белок, обладающий онкогенным действием, - эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor EGF). Взаимодействуя с молекулой-рецептором (human epidermal growth factor receptor HER-2) на клеточной мембране, он стимулирует размножение опухолевых клеток. Когда активность генов EGF и HER-2 высока, благополучный исход болезни маловероятен.
При некоторых разновидностях онкологических заболеваний клетки начинают синтезировать фермент циклооксигеназу-2 (cycloxygenase COX-2). Этот фермент, в свою очередь, опосредованно "запускает" синтез физиологически активных веществ - простагландинов, которые вызывают рост кровеносных сосудов, угнетают иммунную систему и стимулируют рост и развитие злокачественных опухолей. Повышенная экспрессия гена COX-2 может быть показателем неблагоприятного онкологического прогноза при раке легкого. Еще следует упомянуть белковую молекулу p53. Когда этот белок мутирует, клетка становится генетически нестабильной, присутствие же нормального р53 "побуждает" клетку "чинить" генетические поломки. Иными словами, чем выше экспрессия мутантного p53, тем больше вероятность раковой трансформации клеток.
ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ПРОГНОЗА
Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией продолжает оставаться главным нехирургическим методом лечения злокачественных опухолей. Но в последние годы молекулярная медицина все увереннее завоевывает позиции и в терапевтическом лечении онкологических заболеваний. Генетический анализ не только дает врачам возможность предсказать целесообразность хирургическо го вмешательства и результаты терапии, но и во многом определяет характер лечения. Если известно, на каком этапе произошел "сбой" в биохимии клетки, можно предсказать, будет ли эффективен тот или иной препарат в лечении конкретной разновидности раковой опухоли.
В арсенале врачей уже есть препараты, с успехом применяющиеся для лечения больных с повышенной экспрессией генов эпидермального фактора роста (EGF) и его рецептора (HER-2). Один из них представляет собой антитела к EGF. Они очень прочно связывают молекулу EGF, делая ее совершенно неактивной. Другой препарат взаимодействует с HER-2. Он блокирует рецептор, не давая онкогенной молекуле EGF возможности прикрепиться к клеточной мембране.
На стадии клинических испытаний находится препарат, имеющий в своем составе антитела к другой онкогенной молекуле - фактору роста сосудов (VEGF). Известно, что широко используемые в повседневной практике противовоспалительные средства, действие которых связано с блокированием фермента циклооксигеназы-2 (COX-2), иногда оказывают и противоопухолевый эффект. Сейчас рассматривается возможность их применения в онкологической практике.
В докладе профессора М. Р. Личиницера шла речь еще об одном перспективном подходе к лечению онкологических больных. Суть его состоит в том, что клетки первичной опухоли вырабатывают белок ангиостатин (этот белок прекращает процесс роста новых кровеносных сосудов), который сдерживает рост метастазов. После хирургического удаления первичной опухоли этот сдерживающий фактор исчезает, что зачастую приводит к интенсивному росту дочерних опухолей у подопытных животных. Введение препаратов ангио-статина сразу после операции существенно снижает риск такого послеоперационного осложнения, как метастазирование.
После окончания конференции профессор Наруке с оптимизмом строил планы на будущее: "Российским и японским медикам нужно продолжать контакты в области онкологии, организовывать симпозиумы, семинары. У вас замечательная хирургия, нам есть чему поучиться друг у друга. Мы планируем наладить обмен стажерами, молодыми врачами, будем пропагандировать свою систему профилактических осмотров. И еще - хочу дать вашим читателям небольшой совет. Насколько мне известно, в России очень много больных раком желудка. Меньше солите пищу. Русская еда не очень острая, но слишком соленая. В Японии мы ограничиваем потребление соли, и рак желудка идет на убыль. И еще - уменьшайте потребление крепких напитков. Переходите с русской водки на более мягкую японскую - сакэ".
