«Подход к пониманию механизмов болезни изменился»
Академик РАН Александр Чучалин о лечении и профилактике COVID-19
Во время эпидемии новой коронавирусной инфекции мы чуть ли не каждый день слышим о новых рекомендациях и новых препаратах. Какие из них доказали свою эффективность, а какие – оказались бесполезными, а то и вредными? Как ещё у нас пытаются лечить больных ковидом и как уменьшить свои риски заразиться? Об этом мы спросили ведущего отечественного пульмонолога, председателя правления Российского респираторного общества, профессора кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академика А.Г. Чучалина. Беседу вела Наталия Лескова.
– Александр Григорьевич, какие лекарственные препараты доказали свою эффективность во время весенней вспышки COVID-19?
– Этот вопрос широко обсуждается во всем мире. В Америке на эту тему прочитано более 900 лекций. В каждой из этих лекций идёт оценочная работа, какие препараты эффективны, а какие нет. За предельно короткий промежуток времени сама доктрина использования тех или иных препаратов не раз менялась.
Например, весной обсуждалась эффективность лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-СПИДа. Сейчас эта тема закрыта. Большую дискуссию вызвали антималярийные препараты. Однако, в конечном счете, врачи пришли к выводу, что они не рекомендуются, особенно у лиц, имеющих сердечно-сосудистую патологию и, в частности, нарушения сердечного ритма. Такие пациенты входят в группу риска внезапной смерти.
Препарат ремдесивир, назначенный президенту США, ранее использовался при лихорадке Эбола. Американские специалисты считают, что он показывает эффективность, особенно при его ингаляционном введении, однако достаточных исследований его применения в данном случае мы пока не имеем.
Эффективным оказался гормональный препарат дексаметазон, который назначают в период иммунопатологических проявлений болезни, а также антикоагулянты. Современное врачебное общество пришло к единодушному заключению, что эта болезнь тесно связана с образованием тромбов в мелких сосудах, и поэтому терапия гепарином и его аналогами получила своё подтверждение. Наконец, широко известны препараты, которые применяются при так называемом цитокиновым шторме – антицитокиновые препараты. В этом случае назначают моноклональные антитела интерлейкина-6. Правда, за это время сам подход к пониманию механизмов болезни изменился. Учёные и врачи заговорили о брадикининовом шторме. Если цитокиновым штормом можно объяснить воспаление, то пептид брадикинин способен менять свертываемость крови, делать сосуды более проницаемыми (что ведет к отёкам и скоплению жидкости в лёгких), увеличивает выработку гиалуроновой кислоты, которая поглощает воду и превращает её в гель (этим может объяснить недостаточную эффективность ИВЛ), нарушает гематоэнцефалический барьер, вызывая неврологические симптомы.
Сейчас много ведётся дискуссий по поводу противовирусного препарата фавипиравир, разработанного в Японии, а теперь зарегистрированного в России. Я много лет сотрудничаю с японскими учёными. Недавно они прислали мне исследование, где подробно разбирают вопросы эффективности тех или иных методов лечения COVID и его осложнений и особое место уделяют фавипиравиру. Изначально они представляли его как препарат для лечения гриппа, но он оказался неэффективным. Апробировали при коронавирусе, но отказались от его применения, поскольку у этого препарата, как выяснилось, выраженные эмбриотоксические и тератогенные свойства – то есть, он способен вызывать повреждения плода и приводить к аномалиям развития. Это очень серьёзное осложнение, на которое надо обязательно обращать внимание. Мы должны понимать, что помимо эффективных и неэффективных появились препараты потенциально опасные, и к ним относится фавипиравир.
Итак, круг сузился. Эффективными и оправданными в применении на сегодня мы можем назвать антикоагулянты, дексаметазон и моноклональные антитела.
– Какие ещё существуют подходы в лечении COVID-19?
– Много лет я увлечён работой с газами, и в данном случае они также демонстрируют свои потенциальные возможности. Сейчас речь идёт о трёх газах – это термический гелий, оксид азота и водород.
Смесь гелия с кислородом мы подогреваем до температуры выше 60 градусов Цельсия и контролируем состояние пациента как на вдохе, так и на выдохе. Такая ингаляционная смесь благодаря своим химико-физическим свойствам не вызывает ожогов дыхательных путей, как произошло бы в других случаях. При этом воздействие столь высоких температур уничтожает вирус. Эти данные получены в ряде международных исследований. Они подтверждают, что такие ингаляции с разогретым гелием приводят к резкому ослаблению вирулентности COVID-19.
Следующий медицинский газ, который мы активно исследуем, – оксид азота NO. Эта разработка состоялась во многом благодаря академику Евгению Владимировичу Шляхто. Он применил его в высоких концентрациях, в три-четыре раза выше, чем мы назначали ранее. На предельно тяжёлых больных, которые находились на ИВЛ и экстракорпоральной оксигенации, его команда продемонстрировала практически стопроцентный эффект. Это очень серьёзное достижение.
Мне приятно подчеркнуть, что сам прибор, позволяющий проводить такое лечение у постели больного, изготовлен в Сарове под руководством электрофизика, члена-корреспондента РАН Виктора Дмитриевича Селемира. Это ноу-хау российских физиков, которое спасло уже не одну жизнь.
Несколько лет назад японские учёные разработали технологию получения атомарного водорода, обладающего выраженными антирадикальными свойствами, то есть способного подавлять окислительный стресс. Китайские коллеги применили этот метод при лечении лучевой болезни, когда проблема образования свободных радикалов стоит очень остро. Мы же попробовали использовать такой водород во время нынешней эпидемии и видим эффект при лечении больных с тяжёлой формой COVID-19.
Это новая медицина, когда мы не искусственно что-то создаем, а берём у природы. Мы научились, как это правильно дозировать, как управлять химико-физическими свойствами, регулировать температуру и правильно подавать, персонифицировать продолжительность. Мы разработали новые технологии, позволяющими получать высоко эффективные препараты на основе природных газов. Однако сейчас стоит важнейшая научная задача внедрить эти разработки в массовое здравоохранение, разобраться и научить врачей, как правильно ими пользоваться, кому и как назначать, в какой последовательности, с какой продолжительностью и так далее. То есть, нам надо всё это очеловечить – и тогда мы сможем оказывать действительно эффективную помощь людям.
– Как бы то ни было, лучше всё же не болеть. Какие существуют эффективные меры профилактики коронавируса?
– В своё время ВОЗ разработали стратегию профилактики. Она делится на три уровня – первичную, вторичную и третичную. Когда мы говорим о профилактике как о мерах недопущения болезни, речь идёт о первой её ступени. Вторичная профилактика – если всё же человек заболел, как сделать так, чтобы болезнь не стала тяжёлой, инвалидизирующей. Третичная – если болезнь протекает тяжело, как спасти жизнь человека и избежать наиболее тяжёлых осложнений.
В плане первичной профилактики известно уже достаточно много. Самый первый и самый важный пункт – личная гигиена, без которой добиться хороших результатов мы не сможем, каких бы успехов ни достигла медицина. К личной гигиене относятся маски, дистанционный режим, частое мытье рук. Надо стараться избегать людных мест и общественного транспорта.
Второе, на что важно обратить внимание, – вирус внедряется через слизистую носа, где живёт пять-семь дней. Всё это время идет тайная биологическая война между врождённым, мукозальным иммунитетом человека и вирусом, который хочет его победить. Если это происходит, на пятый-седьмой день случается взрыв – начинается очень быстрое, экспоненциальное размножение вирусов, и человек сразу чувствует это на своем состоянии.
Академик Гурий Иванович Марчук, последний президент Академии наук СССР, в своё время занимался математическим моделированием размножения вирусов. Он стал первым учёным в мире, который продемонстрировал, как это происходит с точки зрения математики. Из его графиков видно, что в этот момент местный иммунитет уже не может справиться с атакой вирусов, которые внедряются в клетки, где высока активность рецептора – антиотензинпревращающего фермента второго типа. Особенно пагубно его воздействие на нейроэпителий, поэтому у некоторых пациентов исчезают обоняние и вкус. У многих больных оказываются затронутыми так называемые хеморецепторы, и человек теряет контроль нехватки воздуха, чувства одышки. Это связано с поражением нервных окончаний и это одно из самых грозных осложнений, с которым не удаётся справляться длительное время.
Что же нужно сделать, чтобы наши слизистые не были столь уязвимы? Здесь помогают жирные кислоты омега-3, витамин А, способствующий регенерации эпителиальных клеток, а также витамин В3 – никотиновая кислота, В12 и фолиевая кислота. Исчезновение обоняния и вкуса связаны с дефицитом этих веществ в очагах воспаления.
Кроме того, я всегда рекомендую по возвращении домой сделать глубокое промывание полости носоглотки, поскольку там оседают поллютанты, вирусы, бактерии, грибы, и надо механически от них избавиться.
К первичной профилактике относится также вакцина. Однако здесь существует ряд вопросов, на которые пока ответа нет. Один из них: как те вакцины, которые разрабатываются сейчас, будут действовать на местный, мукозальный иммунитет? Все мы ждём создания вакцин будущего – по-настоящему эффективных и безопасных, способных повышать этот тип иммунитета.
На этапах вторичной и третичной профилактики мы принимаем те меры, о которых уже говорили выше. Стараемся, чтобы тромбозы захватили как можно меньше легочной ткани, а для этого нужны гепарины. Поскольку это больные с кислородным голоданием, мы назначаем им кислород. А при третичной профилактике, когда возникает брадикининовый шторм, назначаются моноклональные антитела. Если развивается тяжёлая дыхательная недостаточность, требуется респираторная поддержка.
Важно подчеркнуть, что сам человек может заниматься только первичной профилактикой. Все препараты и методики, показанные на второй и третьей стадии болезни, назначает врач.
