Антибиотики и COVID-19: назначать нельзя отменять

Обсуждаем плюсы и минусы антибиотиков с главным внештатным специалистом Минздрава по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Романом Сергеевичем Козловым.

Многим из нас с раннего детства по любому поводу, будь то кашель или насморк, назначали антибиотики. Результатом их бездумного употребления стала глобальная проблема антибиотикорезистентности – подбирать «работающие» препараты становится всё сложнее. Сейчас, в период пандемии COVID-19, эта проблема стала ещё острее. Люди скупают антибиотики, веря в то, что они спасут их от болезни, принимают «на всякий случай», профилактически, не думая о том, что это не только бесполезно, но и вредно. Какие риски несёт бесконтрольный приём антибактериальных препаратов? Можно ли самому узнать, в каком случае пора принимать антибиотик, а в каком не стоит? Где черпать достоверные знания? Об этом – наш разговор с Романом Сергеевичем Козловым, президентом Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), ректором ФГБОУ «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, главным внештатным специалистом Минздрава по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, членом-корреспондентом РАН. 

– Роман Сергеевич, горячая тема – ковид-19 и антибиотики. Как мы знаем, они входят в перечень клинических рекомендаций Минздрава России. В то же самое время известно, что вирусная инфекция не лечится антибактериальными препаратами. От чего, на ваш взгляд, должно зависеть решение врача о назначении антибиотиков?

– Методические рекомендации Минздрава России регулярно обновляются, сейчас вышла уже девятая версия. Они составлены очень сбалансированно. Вне всякого сомнения, антибиотики не входят в алгоритм первичной терапии новой коронавирусной инфекции. Их назначают в случае бактериальных осложнений – в частности, тяжёлой внебольничной или госпитальной (нозокомиальной) пневмонии.

Роман Сергеевич Козлов.

– Насколько актуальна проблема избыточного назначения антибиотиков при COVID-19?

– Проблема избыточного и нерационального использования антимикробных препаратов в целом и антибиотиков в частности остаётся актуальной. Пандемия новой коронавирусной инфекции дополнительно высветила эту проблему. Хорошо известно, что от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами, в мире погибает 700 тысяч человек ежегодно. Если ничего не делать с этой проблемой, то, по оценкам экспертов, с 2050 году будет умирать десять миллионов человек, что больше, чем от онкологических заболеваний. Пандемия показала, с одной стороны, всю остроту проблемы, с другой продемонстрировала уровень знаний населения, которое бросилось в аптеки скупать все доступные антибиотики. Кто-то даже принимает их в профилактических целях – на всякий случай.  

– Понятно, что всё это обостряют проблему антибиотикорезистентности, о которой уже не первый год говорят исследователи. Как вы думаете, не лишимся ли мы в результате этой пандемии эффективных антибиотиков?

– Я настроен оптимистически. Антибиотиков мы не лишимся, однако проблем будет больше. Назначение пациентами антибиотиков самостоятельно, приобретение их без рецепта врача и бесконтрольное употребление сделают своё неблаговидное дело. Причём, замечу, это проблема не столько врачебного сообщества, сколько аптек. Антибиотики относятся к группе рецептурных препаратов, и то, что наши коллеги провизоры и фармацевты отпускают их без рецепта, – прямое нарушение закона. Как следствие, проблема антибиотикорезистентности, прежде всего, во внебольничных условиях, станет более актуальной, и наша задача – быть к этому готовыми, разрабатывать те схемы терапии, которые будут эффективны.  

– Является ли это общемировой тенденцией или это проблема только нашей страны?

– Это глобальная проблема, которая расценивается правительствами многих стран как угроза национальной безопасности. Это не преувеличение, а объективная реальность. Микроорганизмы, которые вызывают наибольшие опасения с точки зрения резистентности, одинаковы, что в России, что в других странах, хотя их распространенность в разных регионах может несколько отличаться.

– Знаю, что на базе Смоленского государственного медицинского университета, которым вы руководите, создан научно-исследовательский институт, занятый исследованием антибиотиков. Расскажите, пожалуйста, какую конкретно работу вы там ведёте.

– НИИ антимикробной химиотерапии, который является структурным подразделением Смоленского государственного медицинского университета, – это учреждение, созданное в 1999 году выдающимся учёным, членом-корреспондентом РАН Леонидом Соломоновичем Страчунским, моим учителем. Мы занимаемся исследованием новых препаратов, оценкой перспектив их использования.

На стыке микробиологии, клинической фармакологии, молекулярной биологии и цифровых технологий у нас создан уникальный проект, не имеющий аналогов в мире. . Осуществление проекта стало возможным благодаря НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.

Цель проекта – предоставление актуальной информации специалистам здравоохранения о текущем состоянии уровня устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в Российской Федерации и разработка на этой основе клинических и методических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике инфекций. Квинтэссенцией проекта стало создание экосистемы информационных продуктов AMRhub («Хаб антибиотикорезистентности»).

AMRhub включает в себя три готовых продукта: это «Карта антибиотикорезистентности Российской Федерации» – AMRmap, доступ к которой абсолютно свободный; обновляемый и курируемый специалистами онлайн справочник по антимикробной терапии – AMRbook, а также платформа анализа пользовательских данных по антибиотикорезистентности – AMRcloud.

«Карта» необходима для отображения уровня устойчивости микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Исходя из этой информации, врач может корректировать назначения, указанные в руководствах. Это очень важно, ведь уровень устойчивости у одних и тех же бактерий различается даже между разными стационарами. В одном стационаре конкретный антибиотик будет работать, в другом – нет.

Кроме того, неправильно применяя антибиотики, мы сами подталкиваем уровень устойчивости к росту. Поэтому задача «Карты» – это, прежде всего, снабжение специалистов информацией по резистентности к антибиотикам, которая обновляется на основе наших исследований. Однако, если представленных данных недостаточно, то специалисты с помощью платформы AMRcloud могут создать свою собственную локальную карту антибиотикорезистентности.

Платформа AMRbook находится в стадии бета-тестирования и также доступна для использования. Создавая AMRbook, мы преследовали главную цель – быстрая актуализация подходов к антимикробной терапии и их доведение до специалистов в виде простых и удобных схем. Любой желающий может ознакомиться с этим веб-приложением.

Таким образом AMRmap – это глобальная доказательная база по трендам устойчивости к антибиотикам возбудителей инфекций, AMRcloud – инструмент для формирования локальной доказательной базы, а AMRbook – это схемы антибактериальной терапии, основанные на полученных данных, актуализируемых с привлечением экспертного сообщества.

– Может ли пациент сам изучить эти ресурсы и принять решение о той или иной схеме лечения?

– Пациент не должен этого делать. Антибиотик в профессиональных руках – это достаточно безопасный препарат, но в целом, как и любое лекарство, он обладает целым рядом нежелательных побочных реакций и лекарственных взаимодействий. Только врач может оценить все риски и принять взвешенное решение. Поэтому мы чётко подчёркиваем, что это, в первую очередь, руководство для врачей.

Для пациентов мы создали отдельный раздел на сайте, где достаточно простым, популярным языком объясняем, когда нужно и когда не нужно назначать антибиотики.

– То есть, этот сайт может помочь пациентам принять решение, нужен ли ему антибиотик?

– Сайт выполняет просветительскую функцию. Назначение, как и отмена антибиотика – исключительная прерогатива врача.

– Но вы же не будете отрицать, что врачи иной раз чрезмерно увлекаются назначением антибиотиков. Что же делать пациенту, если врач назначил антибиотик, а он сомневается в целесообразности приема?

– Да, мы понимаем, что врачи не всегда обоснованно назначают антибиотики. Это проблема последипломного образования, которой мы тоже должны уделять первостепенное внимание. Однако никакой самодеятельности. Любые свои сомнения пациент должен обсудить с врачом. Это очень важный аспект. Речь идёт об ответственном отношении к своему здоровью. Не должно быть диктаторского стиля: врач сказал пить – вы без вопросов пьёте. Нужно очень четко понимать, что и зачем вы принимаете. Ясно, что врачебное сообщество перегружено, однако в том случае, если у вас есть те или иные сомнения, уверен, что врач должен ответит на все ваши вопросы. Такое сотрудничество с врачом – в конечном счете, залог успешного ведения любого пациента.

– Правда ли, что в Смоленске проблемы с антибиотиками стоят менее остро, чем в других регионах?

– Да, эта проблема в Смоленске стоит менее остро уже потому, что антибиотики без рецепта в аптеках города приобрести чрезвычайно сложно. Я отправлял водителя купить антибиотик своему ребёнку – он объездил множество аптек и не смог этого сделать.

– Это называется – «за что боролись»…

– Я абсолютно не в претензии и очень этому рад. Наверное, не очень скромно говорить, что у нас высококачественное медицинское образование, но то, что мы успешно проповедуем базовые принципы доказательной медицины, – безусловный факт. Мы стараемся передать наш опыт максимальному количеству людей.

Область наша небольшая – меньше миллиона человек. Поэтому нельзя сравнивать наши крупнейшие мегаполисы и Смоленскую область. Однако мы чувствуем поддержку во всех наших начинаниях со стороны как администрации области, так и Минздрава России. Это выражается, в частности, в появлении новой специальности – медицинская микробиология. Это тема, которая является частью стратегии сдерживания антимикробной резистентности в России на период до 2030 года. Надеюсь, что со временем качество назначения антимикробной терапии будет в стране расти.

– Насколько я знаю, врачи уже сталкиваются с проблемой, когда пациент умирает, поскольку ему не удаётся подобрать «работающий» антибиотик.

– Эта проблема существует, и она заметно затрудняет выбор действующих препаратов. Те стандартные схемы, которые мы могли бы применить в том или ином случае, зачастую не работают, и врачи вынуждены лавировать в сложившихся непростых условиях, искать новые схемы, которых не встретишь в учебниках.

– Можем ли мы сказать, что пандемия станет тем триггерным механизмом, благодаря которому эта проблема будет решаться более интенсивно?

– Абсолютно уверен в этом. Пандемия подчеркнёт важность профессии врача, а также покажет важность повышения уровня знаний по антибиотикам, особенно значимых в периоды обострения опасных инфекций.