Тревожный мир
Психические расстройства будут лечить не только психиатры? Терапия с помощью виртуальной реальности и приложений в телефоне — реальна? И почему люди не идут на приём к психиатру, даже когда уже совсем всё плохо? Об этом рассказывает профессор Георгий Петрович Костюк, главный психиатр Москвы, член Общественной палаты Российской Федерации, главный редактор журнала «Consortium Psychiatricum».
— Георгий Петрович, у психиатрии исторически сложился образ, ассоциирующийся с ограничением свободы — взять хотя бы художественные фильмы, где главного героя нередко против его воли удерживают в «психушке». Сталкиваетесь ли вы сегодня с настороженным отношением населения к профессии психиатра?
— Вы правы, на психиатрии пока всё ещё висит негативный ярлык. Она сильно стигматизирована, и это, пожалуй, основная проблема на сегодняшний день. Предвзятое отношение к психическим расстройствам со стороны общества часто приводит к тому, что человек не обращается за помощью к психиатрам, а коллеги-медики других специальностей к психиатрам не направляют. В результате люди приходят к специалисту либо когда психическое неблагополучие тянется долгое время и становится хроническим, либо когда развивается тяжёлое психическое расстройство. Хотя при более раннем обращении, вполне возможно, удалось бы сберечь здоровье и сохранить годы активной жизни.
— Наверняка в этом виновато и законодательство — в нём же должно регламентироваться, кто, кого и как может лечить?
— Основной закон в нашей стране, касающийся психиатрии, — это закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Действующая редакция была утверждена в 1992 году, а более поздние поправки не оказали существенного влияния на содержание документа. Сейчас мы видим, что назрела острая потребность в его коррекции. Я возглавляю межведомственную рабочую группу при Общественной палате по формированию предложений для внесения изменений в этот закон. Одно из основных направлений работы для нас — это повышение доступности помощи.
В настоящее время диагностировать психическое расстройство, назначать и проводить лечение могут только врачи-психиатры. В результате чаще всего в их поле зрения оказываются люди с тяжёлыми психическими расстройствами: психозами, органическими нарушениями, суицидальным или агрессивным поведением. В то время как большой пласт пациентов с тревожными расстройствами и депрессиями к таким специалистам не попадает; они обращаются либо к психологам, либо к врачам соматического профиля, либо занимаются самолечением.
Мы считаем необходимым наделить правом врачей других специальностей, в первую очередь врачей общей практики, оказывать медицинскую помощь при непсихотических расстройствах и назначать лечение. В случае тяжёлых расстройств и при нетипичных состояниях пациенты, как и сейчас, смогут обратиться за помощью к психиатру. Так происходит во всём мире, и такие рекомендации даёт ВОЗ.
— А как вы относитесь к тому, что люди занимаются самолечением разного рода тревожных расстройств, стрессов, снижения настроения?
— Конечно, гораздо лучше, когда лечение пациента проходит под контролем специалиста. Но надо учитывать, что нетяжёлые психические расстройства достаточно распространены, а в нашей стране есть ещё и проблема с обращением за лечением к психиатру, о чём мы уже говорили. Далеко не все люди добираются до специалиста. В ряде западных стран сложилась такая практика, что лёгкие проявления тревожных расстройств фактически отданы на самолечение. Людям в этом помогают мобильные приложения. Один из наших российских примеров — «Антипаника», приложение, где есть шкалы для самооценки и пошаговые инструкции, как можно себе помочь в той или иной ситуации. Все материалы составлены в соответствии с когнитивно-поведенческим подходом. Безусловно, необходимо понимать ограничения подобных методов. Но именно при лёгкой степени тревожного расстройства, при ухудшении настроения, это лучше, чем ничего.
— Какие новые подходы появились в профилактике, диагностике и лечению психических проблем?
— Международная классификация болезней 11 пересмотра — МКБ-11, переход на которую ожидается в 2022 году и которой посвящён отдельный тематический выпуск журнала «Consortium Psychiatricum», фактически окончательно утверждает синдромальный подход в психиатрии в противовес применявшемуся ранее нозологическому. Нозологический подход, с одной стороны, был более традиционным для медицины — психические расстройства рассматривались как заболевания, у которых есть причины, механизм развития и прогноз — такой образ мышления свойственен врачам. Но с другой стороны, в психиатрии мы причины заболевания чаще всего не знаем, прогнозы часто не оправдываются, поэтому при нозологическом подходе есть высокая вероятность ошибки и неоправданной «инвалидизации» пациента или наоборот недооценки тяжести состояния. Поскольку единственное, о чем мы можем говорить наверняка — это текущее состояние пациента и данные, полученные в ходе его наблюдения, то, диагностика теперь базируется на оценке текущего состояния пациента «здесь и сейчас», диагноз выстраивается «по кирпичикам» на основании имеющейся симптоматики, а делать прогнозы на этом основании мы не спешим, как было свойственно нозологическому подходу.
Если говорить о лечении, то появляющиеся методы идут по пути цифровизации, как и многие другие сферы нашей жизни. Например, существует большое количество мобильных приложений для когнитивной психотерапии, где пациенты самостоятельно могут вести дневник наблюдений, использовать упражнения для эмоциональной саморегуляции, обращаться к базе знаний в случае кризисной ситуации.
Специалисты начинают применять при работе с пациентами элементы виртуальной реальности, что позволяет получить лечение людям с ограничениями доступа к квалифицированной помощи по состоянию здоровья или в связи с социальными условиями. Согласно результатам исследований, о которых мы рассказывали в нашем журнале, терапия с использованием технологий виртуальной реальности демонстрирует такие же результаты, как традиционные методы работы «лицом к лицу», а порой и более высокие. Особенно всё это актуально сейчас, в период пандемии.
— Бытует мнение, что в некоторых случаях попытки вылечить человека с психическим заболеванием ухудшают его душевное состояние. Этот феномен, в частности, описан в рассказе Чехова «Чёрный монах». Как вы считаете, всегда ли нужно лечить человека с психическими отклонениями?
— Спектр психиатрических заболеваний крайне широк. Один полюс — это неврастения, лёгкие формы расстройств. Другой — тяжёлые психотические расстройства с полной потерей критики к своему состоянию. При тяжёлых расстройствах жизнь человека находится под угрозой и вопрос «лечить или не лечить» даже не стоит: надо лечить.
Если говорить о психических расстройствах в целом, то есть условная грань. В ряде случаев заболевание может доставлять человеку некоторые неудобства, например, снижается работоспособность, ухудшаются коммуникации с другими людьми, но это происходит на уровне дискомфорта и не приводит к существенной дезадаптации или выраженному страданию. А есть ситуации, когда благополучие человека нарушается до такой степени, что он полностью выпадает из социума.
Ещё один вариант связан с попаданием в точку невозврата и инвалидизацией, когда терапевтические воздействия уже неэффективны. Поэтому подходить к вопросу оказания помощи следует дифференцированно, в зависимости от состояния пациента.
Медицинская помощь может быть немедикаментозной. Существуют более активные методы биологической терапии. Например, психотерапевты практически не используют лекарства в своей практике и опираются на лечебную силу слова. Однозначно помощь показана пациентам с выраженным проявлением психических расстройств. В любом случае, чем раньше оказана помощь, тем выше её терапевтический эффект.
— Есть точка зрения, что психические болезни — это расплата за блага цивилизации. Так ли это, и если так — ждёт ли нас ухудшение психического здоровья?
— Развитие цивилизации привело человечество от вопросов выживания к вопросам качества жизни. Раньше на тревожные расстройства не обращали внимания, потому что медицина была сосредоточена на болезнях, которые могли привести к смерти человека. Сейчас всё больше внимания уделяется психологическому комфорту, вопросам социального и семейного благополучия, самореализации. Тот уровень цивилизации, на котором мы находимся, позволяет нам думать не об удовлетворении базовых потребностей, не о том, как выжить и не умереть от голода, а о комфорте, об удовлетворении потребностей более высокого уровня.
В то же время современный ритм жизни, проблемы мегаполисов, нарушение естественного биологического ритма жизни человека являются новыми вызовами для психики, и не всегда она с этими вызовами справляется. Уровень стресса возрастает, особенно в больших городах. Один из ярких примеров — исследования мигрантов. Когда люди мигрируют из менее развитых стран в высокоразвитые, возрастает риск возникновения психозов. Отчасти это связано с тем, что человек мог быть изначально склонен к психическому заболеванию, но также сказываются и повышенная нагрузка на психику, и влияние другой культурной среды, которые являются триггерами развития заболевания.
— Например, как пандемия коронавируса?
— Пандемия COVID-19 обратила внимание всего мира на проблему психического здоровья, хотя пока слишком противоречивы имеющиеся данные. Некоторые учёные сообщают о негативном влиянии пандемии и самого вируса на психическое здоровье человека. Есть данные, что у людей вырос уровень тревожности, участились случаи возникновения депрессивных расстройств.
Наши данные несколько иные. Во время пика пандемии российские психиатры проводили исследования, результаты которых мы публиковали в нашем журнале «Consortium Psychiatricum». Итоги онлайн-опроса москвичей, проведённого весной 2020 года, продемонстрировали отсутствие повышенного уровня тревоги и депрессии у респондентов. В Санкт-Петербурге коллеги анализировали ситуацию с самоубийствами в прошлом году по сравнению с «доковидными» периодами. В 2020 году частота самоубийств была на 30,3% ниже, чем в среднем за предыдущие четыре года. Аналогичные исследования в других странах продемонстрировали разные результаты, и где-то они были обратными. Сейчас ещё идёт период накопления данных для анализа, слишком рано давать оценки.
Хотя если говорить о влиянии коронавируса на психику, то уже доказано его негативное влияние на когнитивные функции. Однако должно пройти какое-то время, чтобы мы могли оценить последствия в долгосрочной перспективе. Например, будут ли они ускорять развитие деменции или постепенно переходить в неё, мы пока не знаем. Сейчас в Алексеевской психиатрической больнице при поддержке гранта РФФИ проходит исследование влияния COVID-19 на когнитивные функции здоровых людей и пациентов «Клиник памяти» с мягким когнитивным снижением. Результаты будут обязательно опубликованы.
— А как можно улучшить психическое здоровье общества?
— Говоря о способах решения психических проблем, нужно сделать акцент на том, что психиатрия не ограничивается только медикаментозным лечением. Психиатрия — это наука и медицинская, и социальная, поэтому важно придерживаться биопсихосоциального подхода к лечению — совокупности медикаментозного, психотерапевтического воздействия и социальной поддержки пациентов.
В дальнейшем, если будет достаточно внимания уделяться психическому здоровью, в первую очередь информированию населения, достаточному финансированию служб психического здоровья, то в целом психическое благополучие людей может и улучшаться. Реализовать это удастся только в случае принятия комплексных мер на правительственном уровне, на уровне профессионального сообщества и потребителей помощи. Что, вполне вероятно, сейчас и произойдёт, поскольку пандемия обратила внимание на проблемы психики. Отворачиваться от них дальше невозможно.
— За время нашей беседы вы не раз ссылались на издаваемый вами специализированный журнал. Каковы его цели и задачи?
— Да, действительно, мы с коллегами создали научный рецензируемый медицинский журнал «Consortium Psychiatricum» при поддержке Российского общества психиатров и Российской ассоциации содействия науке. Совсем недавно он отметил первый год своей работы. Для нас это важное событие.
Издание охватывает академическую аудиторию разных стран мира и освещает актуальные вопросы современной психиатрии. Помимо традиционной мотивации — публикации актуальных исследований — мы стремимся создать журнал мирового уровня. Задача не из лёгких, учитывая тот факт, что в последние годы таких прецедентов не было. Но я верю, что у нас получится. Журнал выходит в печатной и электронной версии и находится в свободном доступе на сайте www.consortium-psy.com, поэтому все желающие могут ознакомиться с публикуемыми в нём работами российских и зарубежных учёных.
