Инсульт: нападение на самого себя

29 октября во всём мире отмечается День борьбы с инсультом — одним из самых тяжёлых социально значимых заболеваний. О том, как предотвратить инсульт, как вовремя распознать его, если он всё-таки произошёл, и как лечить последствия перенесённого заболевания, рассказывают специалисты Минздрава Николай Шамалов и Галина Иванова.

Николай Шамалов, главный внештатный специалист-невролог Министерства здравоохранения Российской Федерации и Москвы, директор Института цереброваскулярной патологии и инсульта Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России:

— Инсульт относится к ОНМК — острым нарушениям мозгового кровообращения, имеющих высокие показатели смертности и инвалидизации. Помимо собственно инсульта, к ОНМК относятся также транзиторные ишемические атаки — так называемый микроинсульт, который, хоть и считается менее тяжёлым диагнозом, может иметь очень серьёзные последствия. Инсульт — это, по сути, даже не заболевание, а синдром, совокупность признаков.

Как мы знаем, есть два основных типа инсульта — ишемический, на который приходится около 85 процентов случаев, и геморрагический. Для ишемического инсульта характерна закупорка сосудов мозга (поэтому его ещё называют инфарктом мозга), а для геморрагического — разрыв сосуда. Клинически оба типа инсульта протекают схоже и отличить их «на глаз» невозможно даже специалисту. Для этого требуется компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга. Это задача стационара.

— Знаю, что с некоторых пор диагностика и лечение инсульта претерпело серьёзные изменения: появились сосудистые центры и новые методы терапии…

— В нашей стране создано и функционирует более 600 отделений в структуре региональных и первичных сосудистых центров, куда по скорой должны направлять всех пациентов с подозрением на инсульт. В этих отделениях есть вся необходимая аппаратура для быстрой и качественной диагностики и дифференциации типа инсульта, после чего должно немедленно начинаться лечение.

Как и для большинства патологий, крайне важно доставить пациента вовремя. У нас даже существует понятие «золотого часа», или «терапевтического окна», когда медицинская помощь особенно эффективна. Особенных успехов сегодня удаётся достичь при лечении ишемического инсульта, когда можно растворить или эндоскопически удалить тромб. Также возможна комбинация этих способов — сначала растворить, потом удалить.

— В интернете есть разные картинки с изображением симптомов инсульта, но они нередко отличаются друг от друга. Как же понять, что у человека инсульт?

— Симптомов инсульта действительно много, но есть три основных и наиболее распространённых.

Первый — это слабость в руке с одной стороны. Простой тест: поднять руки вверх, и если одна рука не поднимается, висит или падает, это тревожный знак.

Второй признак — асимметрия лица. Тест — улыбнуться, показать зубы. Если лицо перекошено, бейте тревогу.

Третий — нарушения речи, смазанность, невнятность, ощущение «каши во рту» или отсутствие речевой функции, мычание.

Не обязательно у пациента присутствуют все три симптома. Достаточно одного, чтобы немедленно вызвать скорую. До приезда врачей надо уложить человека набок и ничего не давать внутрь — ни еды, ни таблеток, ни питья.

— У меня был замечательный коллега, который однажды, придя на работу, вдруг плохо себя почувствовал, ему стало сложно произносить слова. Кто-то сказал: выпей водки — всё пройдёт. Он выпил и умер до приезда скорой… Очень был талантливый и совсем ещё не старый человек. Но много курил.

— Вы сами ответили на несколько вопросов. Конечно, алкоголь в этом состоянии противопоказан. Это только усугубило проблему. Проблема и в том, что люди у нас не любят вызывать скорую, тянут до последнего, верят, что «само пройдёт». Ведь скорая может повезти в больницу, а это слово у нас имеет отрицательную коннотацию, ассоциировано с болью. Но надо понимать: в случае инсульта промедление смерти подобно.

А курение — один из основных факторов риска развития инсульта, поскольку истончает стенки сосудов, ускоряет формирование холестериновых бляшек. Также для профилактики инсульта важна подвижность, аэробные нагрузки, отказ от жареной, жирной, солёной пищи. Ничего нового тут не придумаешь — здоровый образ жизни значительно снижает риск развития инсульта.

— Уже много сказано о связи ковида и инсульта. Причём, как я слышала, инсульты случаются даже у молодых, ранее здоровых людей, перенёсших эту инфекцию…

— Для неврологов, действительно, давно не новость корреляция между инсультом и ковидом, поскольку ковид поражает сосуды. Однако неверно думать, что инсульт может случиться у совершенно здорового человека. Обычно тому есть причины, просто человек об этом может не догадываться. Вообще то, что инсульт молодеет, — это легенда. Хотя мы действительно стали чаще диагностировать его у молодых людей, главная причина тому улучшение диагностики и то, что люди стали лучше следить за своим здоровьем. Поэтому надо проходить регулярную диспансеризацию, не пренебрегать походами к врачу, даже если ничего не болит, особенно после сорока лет. Наши исследования показывают, что доля людей в возрасте до 45 лет с ОНМК составляет сегодня 4–5%. А в случае ковида по-прежнему важна вакцинация. Она позволит избежать тяжёлого течения болезни и осложнений в виде того же инсульта.

Галина Иванова, главный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный специалист по медицинской реабилитации ФМБА России, руководитель НИЦ медицинской реабилитации Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России:

— Наши взгляды на медицинскую реабилитацию сегодня изменились так же сильно, как и подходы к лечению. Мы считаем, что неврологический дефицит не означает дефицит функциональный, невозможность вернуться к прежней жизни и работе. Многие наши пациенты, перенёсшие инсульт, даже не восстановив полностью свой прежний неврологический статус, живут полноценной жизнью. И здесь крайне важна реабилитация.

— Когда она должна начинаться?

— Реабилитация должна начинаться сразу после окончания антитромботической терапии или через 3–4 часа после сосудистого события, непосредственно в стационаре. Чем раньше это произойдёт, тем лучше прогноз. Сегодня в российской системе оказания помощи больным с ОНМК предусмотрена трёхэтапная система оказания помощи. Она гарантировано бесплатная для пациента, по ОМС. Четвёртый этап — санаторно-курортное лечение — обеспечивается из региональных бюджетов.

— Эта реабилитация проходит по одному общему для всех сценарию или есть какие-то индивидуальные особенности?

— Индивидуальная программа реабилитации, которую в каждом конкретном случае принимает мультидисциплинарная бригада специалистов, крайне важна. Все наши больные разные, и подход к каждому нужен особый. Разновидностей таких программ десятки и сотни. Например, мы восстановили объём движений, а пациент, оказавшись дома, не может самостоятельно выйти на улицу, купить хлеба, перейти дорогу. Оказывается, это отдельный вид функции — двигательная активность при взаимодействии с окружающей средой. Переход из состояния восстановленного тела к реальной функции — это самое сложное в нашей работе. Для наших пациентов описаны до 150 нарушений параметров функционирования. Именно поэтому у нас появились эрготерапевты, нейропсихологи, логопеды, специалисты по двигательной реабилитации, которые помогают врачу восстановить такое функционирование. Появился и новый блок аппаратуры, так называемое ассистивное оборудование. В стационаре всё может быть прекрасно, но нас должно волновать — а что будет, когда пациент уйдёт из-под влияния врачей? Сможет ли он обеспечивать себя сам?

— Может ли человек сам заниматься реабилитацией?

— На каком-то этапе может, но под контролем специалиста. Дело в том, что существует феномен неиспользования — мы утрачиваем те или иные функции, если их долго не используем. Организм их как бы забывает, и человек может не отдавать себе в этом отчёта. Поэтому врачебный контроль нужен на всех этапах прохождения реабилитации. Сегодня у нас налажена система оказания помощи таким больным, какой нет нигде в мире. Да, там есть медицинские центры, но такой системы на уровне государства нет больше нигде. Она уникальна.

— Вы говорите о крупных городах, где действительно существует сеть сосудистых центров, есть необходимые препараты и аппаратура. Но ведь в регионах далеко не всё и не всегда так радужно.   

— Это правда. Для ряда российских регионов, особенно таких, где между населёнными пунктами и областными центрами значительное расстояние (Сибирь, Урал, Приморье), эта проблема существует. Пока скорая или вертолёт доберётся до пациента, «золотое окно» закроется, и к врачу он может попасть в уже тяжёлом, запущенном состоянии. Да и кадровый дефицит налицо — далеко не везде хватает нужных специалистов.

Поэтому в ряде регионов сейчас запущены масштабные телемедицинские проекты, когда терапевт может получить дистанционную консультацию специалиста. Даже появился такой термин, как телетромболизис, когда необходимое лечение начинается после такой удалённой консультации специалиста. Это значительно увеличивает выживаемость наших пациентов и снижает тяжесть осложнений, хотя мы далеки от того, чтобы праздновать полную победу над инсультом.

— Говорят, что все болезни от нервов, но умирают люди от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Выходит, народная мудрость неверна?

— Ещё как верна. Длительный хронический стресс, в котором мы все находимся, вызывает изменения биохимических процессов в организме, нарушается гомеостаз, что ведёт, в том числе, к сердечно-сосудистым заболеваниям, поскольку именно эта система отвечает за транспорт кислорода. Изменение состава эндотелия сосудов истощает наш адаптивный потенциал, и риск попадания тромба в сердце или мозг резко увеличивается. Это примерно то же самое, что смерть спортсменов от физических перегрузок, когда его организм не справился с нагрузкой. Так что связь тут прямая.

— Очень часто врачи назначают для профилактики и лечения ОНМК так называемые нейропротекторы — препараты с недоказанной эффективностью. Что с этим делать?

— Это беда нашей системы здравоохранения. Тут нужны чёткие клинические рекомендации, и мы все ждём их появления. Врач может рекомендовать тот или иной препарат, руководствуясь личным опытом, но при этом должен предупредить пациента, что это не имеет отношения к доказательной медицине.

— Но, говорят, вреда от них нет?

— Любой препарат с недоказанной эффективностью потенциально вреден. Опасность ещё и в том, что при их назначении в комплексе с другими препаратами мы лишаемся возможности объективно оценить, каково действие каждого из них. Пациент почувствовал себя лучше на фоне лечения и может думать, что это именно из-за приёма «пустышки».  

— Можно ли полностью восстановиться после перенесённого инсульта или это диагноз на всю жизнь?

— Перенесённый инсульт требует к себе внимательного отношения. Пациент, имеющий такой опыт, должен всю жизнь придерживаться специального профилактического лечения, внимательно следить за своим здоровьем, посещать врача, поскольку для него риск повторного сосудистого события значительно повышен, причем второй инсульт обычно значительно тяжелее первого. Поэтому берегите себя и своих близких и не бойтесь вовремя обращаться к врачу.