Рассказывает директор Института пульмонологии, доктор медицинских наук профессор Николай Васильевич ПУТОВ:
- Прежде всего несколько слов о причинах, вызвавших в настоящее время усиленный интерес к заболеваниям легких. В пульмонологии мы сталкиваемся, пожалуй, с одним из парадоксов современной медицины. Недуги легких известны с древних времен, некоторые кардинальные их признаки были описаны еще Гиппократом. Казалось бы, выявление и лечение легочных заболеваний должны быть хорошо известны современной медицине. Но это не совсем так. Дело в том, что появились неспецифические (нетуберкулезные) заболевания легких. Их удельный вес постепенно увеличивается, достигая 8 - 14 процентов заболеваний. (Так, в США количество случаев заболеваний эмфиземой легких увеличилось за последние десять лет на 145 процентов.) Во многих странах такие неспецифические заболевания легких стали причиной инвалидности и смертности - они занимают третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей.
По-видимому, причин несколько прежде всего повышение загрязненности внешней среды и в первую очередь воздуха (особенно в городах); неуклонно увеличивающееся потребление табака; изменение свойств возбудителей инфекционных поражений лёгких.
В современных условиях острое воспаление легких редко заканчивается смертью. Однако часто не наступает и полное выздоровление, вследствие чего единоборство организма с болезнью заканчивается, как бы «вничью»
Вот почему врачи поликлиник и больниц теперь очень часто сталкиваются с хроническими формами бронхитов и пневмоний, полное излечение которых трудная и не всегда выполнимая задача. Мы все чаще имеем дело с микробами, устойчивыми (резистентными) к антибиотикам. Не приходится сбрасывать со счетов и необратимые изменения легочной ткани, например, склероз, уменьшение ее дыхательной поверхности за счет рубцов от перенесенных воспалительных процессов. Нередко на фоне хронического бронхита или пневмонии, из-за возникновения ненормально повышенной чувствительности к продуктам жизнедеятельности микробов развивается спазм бронхиальной мускулатуры - синдром бронхиальной астмы. Все эти состояния пока еще недостаточно хорошо изучены, а методы их лечения далеко не всегда совершенны. Этим-то, и вызван сегодняшний повышенный интерес к неспецифическим заболеваниям легких, как у нас в стране, так и во всем мире.
В последние десятилетия бурно развивается грудная хирургия. Применение хирургических методов стало поворотным пунктом в радикальном лечении некоторых, преимущественно хронических форм поражений легких, связанных с нагноением (это абсцессы, бронхоэктазы, нагноившиеся кисты). С помощью скальпеля теперь удается излечить, а иногда и спасти от верной смерти многих больных, особенно в случаях, когда хирургическое вмешательство (удаление части легкого с гнойным очагом) сделано своевременно.
Но тем не менее по своей природе пульмонология - в основном терапевтическая дисциплина, так, как к большинству больных применимы лишь консервативные методы лечения. Правда, тут нужна своеобразная, очень активная тактика. Это, и рентгенодиагностика, и обследование бронхов, и восстановление их проходимости. Это, и поиск эффективных путей доведения лекарства до очага болезни. Нередко препараты приходится вводить не только внутрибронхиально, но, и внутрисосудисто, в том числе внутриартериально. Можно сказать, что подобные терапевтические методы в пульмонологии наиболее точны и радикальны.
Эти особенности пульмонологии и объясняют некоторую необычность ситуации - к разрешению узловых ее моментов первыми подошли именно торакальные хирурги.
Становление хирургии легких шло параллельно с внедрением в практику функциональных методов исследования органов дыхания. Оно дополнялось раздумьями и заботами о подлинной эффективности до, и после операционного лечения. Появилась уверенность в том, что более глубокие и разносторонние подходы необходимы, и в «чистой» терапии легочных заболеваний. Я полагаю, что это и есть образец плодотворного содружества хирурга и терапевта, посвятивших себя заболеваниям легких.
Организация есть непреложная основа любого правильного лечения - эта аксиома медицины, выдвинутая еще Пироговым, приобрела сейчас особую актуальность.
Рассказывает старший научный сотрудник научно-организационного отдела этого же института кандидат медицинских наук Галина Константиновна КОТЕГОВА:
- В плане координации действий пульмонологической службы страны равно важны два направления - социально-эпидемиологические исследования и апробирование наиболее оптимальных путей диагностики и лечения.
В первом случае речь идет об установлении закономерности распространения легочных заболеваний, об их зависимости от климатических условий, уровня запыленности, особенностей труда и быта, и других так называемых неинфекционных факторов. Нет нужды подчеркивать значение этой, тесно связанной с медицинской географией, совершенно повой страницы знаний - от нее зависит распределение сил и средств в пульмонологии.
Выясняются неожиданные детали. Вот лишь одна из них. Так, всегда считалось, что пневмония - «привилегия» северных районов. Однако статистика возражает. К примеру - пристальное внимание пульмонологов должно быть направлено на такие республики, как Армения и Киргизия.
Что же касается наиболее оптимальных путей диагностики и лечения заболеваний легких, для этого в первую очередь нужно оборудовать современной медицинской техникой все пульмонологические учреждения. Возможно, что беды пульмонологии вызваны тем, что многие медики привыкли думать ухо и рентгеновский аппарат, но сути, единственные «щупы» легочной патологии. Мы убедились, что это далеко не так. Объективное определение функциональных возможностей легких возможно только при техническом оснащении клиник. Мы считаем, что больным с неспецифическими заболеваниями легких нужны - на определенной стадии лечения, кроме физиотерапии (а в идеале и барокамеры), также и активное воздействие лечебной физкультуры. Завершаться медицинская реабилитация больных должна в специализированном санатории.
Происходящее сейчас в пульмонологии - это поиск - построение «модели» пульмонологического центра. Практические подходы различны, в зависимости от местных возможностей и традиций той или иной научной школы. В Латвии, например, застрельщиками создания специализированной пульмонологической службы стали терапевты. На Украине привилась иная методика в становлении новой отрасли медицины самое инициативное участие принимают фтизиатры - специалисты в области профилактики и лечения туберкулеза.
Рассказывает заместитель директора Киевского научно-исследовательского института туберкулеза и грудной хирургии главный фтизиохирург Министерства здравоохранения УССР, заслуженный деятель науки, профессор Григорий Гаврилович ГОРОВЕНКО:
- В силу исторических и социальных причин фтизиатрия, в свое время ответвившаяся от терапии, прошла стадии, освоение которых сегодня крайне необходимо в пульмонологии. Речь идет о принципах диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом легких, неукоснительного соблюдения преемственности в проведении терапевтического лечения, определении четких критериев выздоровления. Чрезвычайно важно и то, что, как в пульмонологии, так и во фтизиатрии идентичные методы обследования физикальные - это выстукивание и выслушивание, определение голосового дрожания легких, и т. п.; рентгенологические, функциональные, лабораторные. В частности, фтизиатрия немыслима без бактериологии, без постоянного контроля чувствительности микобактерий к существующему и все пополняющемуся набору антибактериальных препаратов. А это, учитывая нынешнее своеобразие возбудителей, вызывающих пневмонию и есть звено, определяющее прицельность пульмонологии.
Наконец, «маски» туберкулеза вылавливаются и при общих заболеваниях легких, как впрочем и наоборот. Фтизиатры нашего времени, по сути, наиболее эрудированные пульмонологи. Использовать их знания и навыки гораздо выгоднее, чем готовить соответствующих специалистов сызнова.
С нашей точки зрения, противотуберкулезный диспансер - прообраз будущего пульмонологического диспансера. Причем прообраз живой и зримый. Например, специалисты Киевского городского противотуберкулезного диспансера в определенные часы ведут консультативный пульмонологический прием. Дифференциально-диагностические палаты для детей и взрослых, страдающих легочной патологией, созданы в Институте туберкулеза и грудной хирургии, а также в стационаре городского тубдиспансера. Согласен, что это пока полумера, но приносящая пользу.
Пульмонология настолько обширна, что тут настоятельно необходимо объединение знаний различных специалистов. Существующая при республиканском Министерстве здравоохранения проблемная комиссия «Патология органов дыхания» уже пятый год ведет комплексное изучение ряда пульмонологических тем, в частности эпидемиологических и хирургических. Проведено несколько представительных республиканских научных конференций совместно со Всесоюзным научно-исследовательским институтом пульмонологии. Организуются и зональные пульмонологические конференции. Весьма интересно прошла специальная конференция в городе Хмельницком, где пульмонологический центр создан при областной больнице. Тут применяются самые совершенные способы лечения нагноений легких. Разговор широкого плана шел и в Ялте. На Южном берегу Крыма на базе клиник Научно-исследовательского института физических методов лечения и климатотерапии, а также в ряде санаториев есть пульмонологические отделения для детей и взрослых. В результате в республике уменьшился рост хронических легочных заболеваний. Практические врачи - педиатры, терапевты, онкологи, хирурги, фтизиатры, отоларингологи проявляют острейший интерес к пульмонологическим начинаниям. Это подтверждает правоту мысли в пульмонологии более недопустима раскачка. Для этого, как мы считаем, фтизиатры и пульмонологи должны действовать сообща.
Есть возможность, например, ориентировать специализированные фтизиатрические отделения для нужд пульмонологии. Пример в Свердловске фтизиатры и пульмонологи, терапевты и хирурги уже ряд лет работают вместе. Свердловчане выпустили четыре научных сборника, освещающих немало новинок и ценных начинаний в пульмонологии. Разумеется, нужны и многие другие организационные мероприятия.
Одни из важнейших постулатов пульмонологии, очевидно, можно сформулировать так хорошо лечит лишь тот, кто диагностирует точно и рано. Недавно в Киеве издательством «Здоровье» выпущена монография доцента Б. П. Александровского и профессора А. М. Баренбойма «Дифференциальная диагностика в пульмонологии», привлекшая внимание широкого круга врачей. Это - первое в нашей стране руководство такого рода.
Рассказывает заведующий терапевтической клиникой Киевского института туберкулеза и грудной хирургии доктор медицинских наук профессор Александр Михайлович БАРЕНБОЙМ:
- Состояние врача перед лицом легочной патологии можно зачастую сравнить с колебаниями криминалиста, обязанного быстро разобраться в механизме преступления и не имеющего права возложить вину на невинного. Так, начальная округлая тень рака легкого и туберкулома - крупный плотный очаг туберкулезной природы, а также хондрома - доброкачественное внутрилегочное образование хрящевого происхождения в рентгенологическом отображении порой разительно похожи. Значит, нужно уловить максимум других признаков - признаков, не таких четких, как тень на рентгеновском экране, но в возникшей ситуации, когда имеется подозрение на злокачественную опухоль, особенно важных.
Сегодня, к сожалению, появились либо умножились новые разновидности болезней легких. Это запыления различной природы, грибковые пневмонии, спровоцированные неправильным и неумеренным применением антибиотиков, и т. п. Встречается и ревматизм легких. Свои обличья и у бактериальных, паразитарных и вирусных пневмоний. Это, к примеру, своеобразно и тяжело протекающий «балканский грипп» (риккетциоз легких). Выходит, никак нельзя замыкаться в рамках классических болезней. Сегодня врач, как никогда, обязан быть аналитиком, знать, что водоразделы патологии переместились. Это исключительно важно для построения правильной, научно обоснованной схемы лечения. Например, затяжную пневмонию нужно лечить иначе, чем острую, и, в свою очередь, не так, как хроническую.
Медицинская наука обладает теперь большими диагностическими возможностями. В практику многих рядовых лечебных учреждений внедрена бронхография и бронхоскопия с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием. Огромное достояние диагностики-томографические методы (послойная рентгенография легких), сканирование органов дыхания с предварительным введением радиоактивных изотопов. Если нужно, применяется оптический осмотр средостения, пункционная биопсия и даже пробная торакотомия, для чего необходим постоянный контакт между терапевтами и торакальными хирургами.
Методов исследования так много, что лечащего врача порой уподобляют диспетчеру, регулирующему поток информации. Что же, это - знамение времени. Однако особенность и преимущества пульмонологии по сравнению с другими, также пережившими эволюцию отраслями медицины и в том, что она обладает колоссальным опытом прошлого, наследием классиков нашей медицины - виртуозов непосредственного обследования больного. Это - скрупулезное, требующее тонкой личной техники выстукивание и выслушивание больного, проникновенное внимание к его жалобам, субъективной картине недомогания, к характеру дыхания и т. д. Словом, все то, что Сергей Петрович Боткин называл «всматриванием в больного»
Безошибочное ориентирование в этих бесчисленных жизненных отпечатках, выделение капитальных черт в хаосе признаков, существенных и несущественных, требует напряженной, глубокой работы. Но именно в наши дни такая работа дает ощутимые результаты - это не просто констатация прискорбного факта недуга, своевременное вмешательство в тяжелую болезнь, спасение жизни больного, восстановление его здоровья.
Видится и реальный путь улучшения дела. Чем скорее осуществится воссоединение фтизиатрии и пульмонологии, тем эффективнее будет высококвалифицированная медицинская помощь больным, страдающим неспецифическими заболеваниями легких.
Беседу записал кандидат медицинских наук Ю. ВИЛЕНСКИЙ. (г. Киев).
