ЧТО ТАКОЕ ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Совершим короткий экскурс в анатомию и физиологию. Отток крови из нижних конечностей происходит по венам: глубоким, расположенным в толще мышц, и подкожным, проходящим в подкожно-жировой клетчатке. Глубокая и поверхностная венозные системы ног связаны между собой так называемыми соединительными, или коммуникантными, венами. Принципиальной особенностью строения вен нижних конечностей являются клапаны, которые ориентируют поток крови строго по направлению к сердцу. Кроме этого, клапаны в соединительных венах позволяют перетекать крови из подкожных вен в глубокие и препятствуют ее возврату. Венозные клапаны на ногах распределены неравномерно. Больше всего их (20-30) на голени и очень мало (2-3) - на бедре.
Существуют некоторые расовые различия, объясняющие, в частности, причину того, что варикозная болезнь чаще поражает людей с белым цветом кожи. Виноваты в этом клапаны. Дело в том, что у представителей негроидной и монголоидной рас количество их в несколько раз больше, чем у европеоидов.
Что же заставляет кровь течь по венам вверх, к сердцу? Прежде всего, это активные сокращения мышц стопы, голени и бедра. При любом движении сокращающиеся мышцы выдавливают кровь из вен и проталкивают ее по направлению к сердцу. Возврату крови препятствуют клапаны. Вспомогательное значение имеют присасывающее действие грудной клетки при чередовании вдоха и выдоха, энергия сердечного сокращения и некоторые другие механизмы.
Основная причина, приводящая к хронической венозной недостаточности, - нарушение нормальной работы клапанов вен. Ток крови становится хаотичным, и в венах, особенно подкожных, давление возрастает настолько, что стенки сосуда не выдерживают и начинают, подобно воздушному шару, расширяться. Кроме варикозного расширения появляются и другие симптомы заболевания.
Остановимся подробнее на основных причинах, приводящих к повреждению клапанов вен. Как ни странно, наибольшее значение имеет сила гравитации. Строго говоря, болезни вен - это своего рода плата человека за возможность прямохождения. Риску заболеть подвержены люди, длительное время пребывающие в вертикальном положении (врачи, продавцы, парикмахеры и др.). Поскольку величина давления в венах ног прямо пропорциональна росту, то высокие люди более склонны к хронической венозной недостаточности.
Другой важной причиной, приводящей к нарушению работы венозных клапанов, является повышение внутрибрюшного давления. Это происходит при подъеме тяжестей, при кашле, чихании, при ношении тесной одежды и корсетов.
Отмечена прямая связь заболеваний вен с изменениями гормонального фона у женщин. Установлено, что длительный прием гормональных противозачаточных средств вызывает хроническую венозную недостаточность в 30% случаев. Другой причиной наиболее частого развития болезней вен у женщин является беременность. Здесь, кроме гормонального фактора, играет роль постепенно усиливающееся давление растущей матки на вены брюшной полости, что в свою очередь затрудняет отток крови из ног.
Гибельное влияние на клапаны оказывает венозный тромбоз, практически полностью уничтожающий клапаны в пораженной вене. Микротромбы, повреждающие венозные клапаны, могут возникать в результате бытовых и спортивных травм.
Для того чтобы противостоять заболеванию, необходимо знать его проявления. Симптомы хронической венозной недостаточности многообразны и зависят от стадии болезни. Первыми признаками неблагополучия служат отеки голени и стопы к концу дня и чувство тяжести в ногах, появляющееся при длительном пребывании в положении сидя или стоя. Эти симптомы исчезают или значительно уменьшаются при ходьбе и после ночного отдыха. Несколько позже могут появиться распирающие боли в икрах, чувство жара в ногах и ночные судороги в икроножных мышцах. Происходят и внешние изменения. На бедрах и голенях появляются мелкие сине-красные сосудистые "звездочки", сквозь кожу просвечивают вены диаметром до 2 мм, и, наконец, наиболее характерное проявление заболевания - варикозные вены. Они в виде причудливых темно-синих конгломератов, напоминающих грозди винограда, появляются на голени и бедрах.
При дальнейшем прогрессировании болезни кожа голени становится сухой, чувствительной к различным травмам. Затем появляются небольшие островки темно-коричневого цвета, постепенно сливающиеся в единый "архипелаг". В его центре формируется участок кожи, напоминающий натек стеарина, и вслед за этим открывается трофическая язва.
В запущенных случаях, когда нога "украшена" варикозными венами, диагноз легко поставить на расстоянии. Задача современной медицины - выявить болезнь на той стадии, когда ее можно вылечить без операции или с использованием минимального хирургического вмешательства. Вот почему, чем вы раньше обратитесь к врачу, тем лучше и надежнее будут результаты лечения, которым занимаются сосудистые хирурги, или флебологи (от греческого флебос - вена). В каждом крупном региональном центре есть специализированное сосудистое, или флебологическое, отделение.
Считаем необходимым предостеречь пациентов от обращения в некоторые коммерческие лечебные учреждения, предлагающие обследование и лечение вен "на самом высоком мировом уровне". Дело в том, что техническое оснащение платных медицинских центров во многих случаях не соответствует современным требованиям. Купить ультразвуковой диагностический аппарат стоимостью более 250 тысяч долларов, необходимый для обследования сосудистой системы ног, подобные учреждения не в состоянии.
В специализированных лечебно-диагностических центрах для обследования венозной системы ног широко используют различные ультразвуковые методы. Во время такого исследования врач изучает изображение сосуда, кровоток по нему и оценивает функцию клапанов вен. Современные диагностические аппараты позволяют реконструировать трехмерное цветное изображение сосуда, что значительно повышает достоверность исследования. Преимуществом ультразвуковой диагностики являются высокая информативность, безболезненность и полная безопасность. Результаты исследования неограниченное время могут храниться в памяти компьютера или на видеопленке. Не менее привлекательно то, что полное обследование пациент может пройти амбулаторно, в удобное для себя время.
В некоторых, наиболее тяжелых случаях, когда врач подозревает, что причиной болезни стал перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или врожденное нарушение их нормального развития, могут быть рекомендованы дополнительные обследования. Обычно выполняют рентгенологическое исследование сосудов с введением в них контрастного вещества. Это так называемая флебография.
ДИАГНОЗ ПОСТАВЛЕН. ЧТО ДАЛЬШЕ?
В тех случаях, когда заболевание не привело к необратимым изменениям в венах, пациентам может быть назначено консервативное лечение. Прежде всего это эластическая компрессия с использованием специальных бинтов либо медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки или колготки). Эластическая компрессия создает дополнительный каркас для больных вен и тем самым предотвращает их растяжение. Кроме этого она ускоряет ток венозной крови, предохраняя от образования тромбов.
Еще одной разновидностью компрессионного лечения является пневмомассаж. На больную ногу надевают специальный одно- или многокамерный чулок. Компрессор в течение 5-10 минут закачивает воздух в камеры чулка, создавая давление до 120 мм ртутного столба, после чего воздух спускается. Такие циклы повторяются в течение 1,5-2 часов. В результате пневмомассажа исчезает отек и улучшается кровообращение в ноге. После сеанса, для сохранения его лечебного эффекта, на ногу необходимо наложить эластический бинт или надеть компрессионный чулок. В домашних условиях можно применять портативные пневмомассажеры.
Быстрое прогрессирование болезни может стать результатом избыточного веса, ведущего к перегрузке вен. Вот почему всем пациентам с высоким риском или уже развившейся болезнью необходимо рациональное питание. В ежедневном рационе должно присутствовать большое количество сырых овощей и фруктов. Они содержат клетчатку, из которой в организме синтезируются фиброзные волокна, необходимые для укрепления венозной стенки. Следует ограничить употребление жирных, острых и соленых блюд, так как провоцируемая ими жажда приводит к приему большого количества жидкости, и как следствие этого - к перегрузке венозной системы. Важным моментом диеты является профилактика запоров. Трудности опорожнения кишечника приводят к постоянному увеличению давления в венах и усугубляют венозную недостаточность.
Особое внимание должно быть уделено физической активности. Для венозной системы полезны подвижные виды спорта (бег, велосипед, спортивная ходьба и др.) и в особенности плавание. Необходимо исключить те виды упражнений, которые ведут к травме ног.
Для укрепления стенки вены и улучшения функции клапанов врач может назначить специальные лекарственные препараты - венотоники. Большинство из них производят из растений, содержащих вещества, укрепляющие венозную стенку, так называемые биофлавоноиды. Например, детралекс, считающийся одним из наиболее эффективных препаратов для лечения хронической венозной недостаточности, производят из цитрусовых. Не менее популярный гинкор-форт - из молодых побегов реликтового дерева гинго двудольное (см. "Наука и жизнь" № 1, 2001 г.). Кроме них в России разрешены к применению более двух десятков различных препаратов. Так что с помощью врача всегда можно сделать выбор, соответствующий тяжести заболевания и материальным возможностям. Принимая лекарственные препараты, не ожидайте чуда. Лечебный эффект наступает через два-три месяца ежедневного приема и сохраняется примерно такое же время. То есть при незапущенной болезни вен прием лекарственных препаратов необходим не реже двух раз в год. Для того чтобы снизить побочное воздействие лекарств на желудок и кишечник, принимайте их после еды.
Дополнительно к компрессионному лечению и приему лекарств внутрь можно использовать различные мази и гели. Обычно в их состав входит гепарин - вещество, разжижающее кровь. Содержание гепарина может быть различным. Наибольшей его концентрации (1000 международных единиц в 1 грамме геля) удалось достичь итальянской фармацевтической компании "Менарини". Производимый ею препарат "Лиотон" на сегодняшний день является лучшим гепаринсодержащим гелем.
К сожалению, мази и гели обычно не оказывают достаточного лечебного эффекта, поэтому их сочетают со сходными по составу препаратами в таблетках. Например, гинкор-гель с гинкор-форт, цикло-3-крем с цикло-3-форте и т. д.
В сентябрьском номере 1999 года журнал "Наука и жизнь" писал о гирудотерапии (лечение пиявками). На протяжении веков пиявки широко использовали при лечении различных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы, успешно заменяя известное из глубокой древности кровопускание. Лечебный эффект пиявок основан на том, что они после прокусывания кожи впрыскивают в сосуд специальное вещество - гирудин, который препятствует свертыванию крови и позволяет пиявке ее высасывать. Снижение свертываемости крови при гирудотерапии раньше использовали для лечения тромбозов и тромбофлебитов. Однако следует предупредить, что в настоящее время, в связи с появлением более эффективных и безопасных фармацевтических средств, роль гирудотерапии отошла на задний план. Вернее, при варикозной болезни она даже опасна. На коже ног после укусов пиявки остаются рубцы, а в некоторых случаях открываются трофические язвы.
Самый эффективный метод лечения заболевания, проявляющегося сосудистыми "звездочками" и варикозным расширением внутрикожных вен, - широко распространенное за рубежом и стремительно набирающее популярность в нашей стране веносклерозирующее, или инъекционное, лечение. В рекламных роликах и изданиях его еще называют "безоперационным" лечением или склеротерапией. Этот метод основан на том, что после введения в просвет вены некоторые вещества, так называемые склерозанты, как бы пломбируют больную вену изнутри, в результате чего она "выключается" из кровотока и постепенно исчезает. Для производства эффективных и безопасных веносклерозирующих средств требуется сложное фабричное оборудование и условия полной защиты от возможного бактериального загрязнения. Подавляющее большинство специалистов-флебологов в мире для склеротерапии используют этоксисклерол (Германия) и фибро-вейн (Великобритания). Эти препараты разрешены к применению в России. Надежное "склеивание" вены происходит в условиях ее сдавливания с помощью эластического бинта или чулка. Эластическая компрессия необходима на срок от трех дней до двух-трех недель, в зависимости от диаметра варикозной вены.
Учтите, что склеротерапия эффективна и безопасна лишь при поражении внутрикожных и небольших подкожных вен. Если заболевание затронуло глубокие и соединительные вены, то этот вид лечения в лучшем случае не поможет, а в худшем - приведет к тяжелым осложнениям.
Несмотря на кажущуюся простоту, склеротерапия - деликатная процедура, требующая большого опыта и мастерства. Поэтому не соглашайтесь на лечение в сомнительных "медицинских центрах", а обращайтесь в специализированные учреждения, где работают врачи, имеющие сертификат, подтверждающий их специализацию по лечению болезней вен и склеротерапии. В Москве это флебологический центр при Первой городской клинической больнице, созданный по инициативе академика В. С. Савельева , и некоторые другие лечебные учреждения.
Необходимо сказать несколько слов о лечении лазером. Лазерокоагуляция эффективна при лечении сосудистых звездочек, появляющихся на лице и туловище. Что касается ног, то более толстая кожа, высокое кровяное давление во внутрикожных венах и их больший диаметр делают лазерокоаг уляцию малоэффективной процедурой, иногда заканчивающейся рецидивом заболевания. Использование же установок высокой мощности приводит к ожогу кожи и длительно сохраняющемуся косметическому дефекту. Вот почему в мировой практике специалисты не используют в чистом виде лазерокоагуляцию сосудистых "звездочек" на ногах, а сочетают ее со склеротерапи ей.
К нам приходит много писем от пациентов, задающих вопрос о возможности лечения "сосудистых сеток" на ногах с помощью гелей, рекламируемых в печатных изданиях и по телевизору. На сегодняшний день не существует какого-либо препарата (таблеток, гелей, мазей и др.), использование которого может привести к исчезновению сосудистой сетки на ногах. Речь может идти о каких-то тональных кремах, скрывающих косметический дефект, но не более того.
ЕСЛИ НУЖНА ОПЕРАЦИЯ
В случаях, когда исчерпаны возможности консервативного и склерозирующего лечения, возникает необходимость хирургического вмешательства. Результат операции определяется видом заболевания и характером поражения венозной системы. Если поражены только подкожные и соединительные вены, правильно выполненная хирургическая операция в большинстве случаев гарантирует полное выздоровление. Обычно операция заключается в удалении тем или иным способом измененных варикозных вен. Для этого широко используют специальную бесшовную технологию, когда больные вены извлекают через точечные проколы кожи. Во время операции удаляются только те вены, по которым кровь уже не может нормально течь.
Операция заканчивается эластическим бинтованием ноги. Через четыре-шесть часов после хирургического вмешательства пациент может самостоятельно ходить. Длительность постоянной эластической компрессии в послеоперационном периоде обычно составляет полтора-два месяца. В течение этого срока пациенту могут быть назначены лекарственные препараты и физиотерапия, ускоряющие процесс восстановления нормальной функции оперированной конечности.
Еще раз хотим подчеркнуть необходимость своевременной операции, которая может быть выполнена в условиях так называемого "хирургического стационара одного дня". То есть больного оперируют в день госпитализации, и в тот же день пациент может покинуть стационар. Дальнейшее лечение проходит в амбулаторных условиях.
При наличии трофических изменений кожи и открытых язв в современных хирургических клиниках операции на венах выполняют с помощью специальной эндоскопической аппаратуры.
ТРОМБОЗ И ТРОМБОФЛЕБИТ
Бытует мнение, что хроническая венозная недостаточность не очень опасное заболевание, причиняющее лишь косметические неудобства. Это не так. Нарушение венозного оттока из ног может спровоцировать образование тромбов как в подкожных, так и в глубоких венах. Тромбоз глубоких вен проявляется резким отеком ноги. При этом кожа приобретает синеватый оттенок, а любые движения причиняют боль. При тромбофлебите (образование тромбов в поверхностных венах) появляется болезненное уплотнение и покраснение.
Тромбозы и тромбофлебиты чрезвычайно коварные заболевания, так как оторвавшийся тромб может вызвать тяжелейшее осложнение - тромбоэмболию легочной артерии, часто заканчивающуюся гибелью больного.
При обнаружении у себя подобных симптомов необходимо лечь в постель, придать ноге возвышенное положение и немедленно вызвать врача. Запомните, что острые тромбозы и тромбофлебиты необходимо лечить в условиях хирургического стационара, так как в некоторых случаях может потребоваться экстренная операция.
Подводя итог, хотелось бы еще раз подчеркнуть: хроническая венозная недостаточность распространена настолько, что ее уже причисляют к "болезням цивилизации". Заболевания вен угрожают каждому из нас, и поэтому лучшим способом решения возможных проблем является своевременное обращение к врачу.
ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ
Эластические бинты, использующиеся для лечения болезней вен, обычно имеют 2,5-3 метра в длину и 8-10 сантиметров в ширину. Их отличительной особенностью является растяжение только по длине, ширина бинта при этом остается неизменной. В состав качественных эластических бинтов должно входить не менее 50% натуральных волокон (хлопок, лен, креп). Не забудьте попросить врача показать вам, как правильно бинтовать ногу. Эту процедуру необходимо делать ежедневно (утром ногу бинтуют, вечером снимают бинт). Перед бинтованием следует приподнять ногу на 15-20 градусов и полежать так 10-15 минут. Затем у основания пальцев стопы накладывают первый виток бинта, следующий виток должен перекрыть предыдущий на 2/3 и так далее. Важно, чтобы бинт надежно закрывал пятку по типу "гамачка". Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно. Учитывая значительную разницу диаметра нижней, средней и верхней трети бедра, бинт накладывают "восьмеркой". При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет. Эластический бинт необходимо ежедневно стирать в теплой воде с детским мылом и сушить между двумя махровыми полотенцами. Даже при самом бережном обращении он выдерживает 10-15 стирок, после чего утрачивает свои лечебные свойства и превращается в обычную тряпку.
За рубежом для компрессионного лечения хронической венозной недостаточности широко применяют специальный медицинский трикотаж. Это разнообразные гольфы, чулки и колготки. Медицинский компрессионный трикотаж можно разделить на две большие группы - профилактический и лечебный. От обычных декоративных изделий профилактический трикотаж отличает более плотный материал и так называемое распределенное давление. Это означает, что на стопе чулок создает большее давление по сравнению с голенью и бедром. Разница давления облегчает отток венозной крови. Ношение профилактического трикотажа рекомендовано людям с высоким риском развития венозной недостаточности (высокий рост, большие нагрузки на ноги, прием гормональных препаратов, избыточный вес, неблагоприятная наследственность и т. д.). При этом необходимо учесть, что профилактический трикотаж не оказывает лечебного действия и не может компенсировать изменения в венах, возникающие при уже развившейся болезни.
Отличительным признаком профилактического трикотажа является специальная маркировка в ДЕНах (ДЕН - техническая характеристика, отражающая плотность ткани).
Лечебный компрессионный трикотаж изготавливают по специальной технологии. Он также обеспечивает режим распределенного давления, но только значительно большего, чем в профилактических изделиях. Основное давление в лечебном трикотаже приходится на зону лодыжек и нижнюю треть голени, то есть на те места, где наиболее часто возникают трофические нарушения кожи и открываются язвы. Для разных заболеваний вен необходима строго определенная степень компрессии. Поэтому весь лечебный трикотаж разделен на четыре класса в зависимости от величины давления на уровне лодыжек:
I - слабая степень компрессии (20-30 мм рт.ст.);
II - средняя степень компрессии (30-40 мм рт.ст.);
III - сильная степень компрессии (40-50 мм рт.ст.);
IV - очень сильная степень компрессии (более 50 мм рт.ст.).
Компрессионный класс и уровень лечебного давления в миллиметрах ртутного столба должны быть указаны на упаковке изделия. Трикотаж подбирается по индивидуальным меркам, количество которых может колебаться от трех до девяти. В настоящее время только шесть фирм выпускают медицинский компрессионный трикотаж, соответствующий современным требованиям. В России разрешены к применению изделия двух наиболее авторитетных производителей. Это медицинский трикотаж фирмы "Сигварис", выпускаемый в Швейцарии, и фирмы "Меди", производимый в Германии. Сразу же хотим предупредить, что лечебные компрессионные изделия не дешевы.
Некоторые полезные советы, позволяющие снизить риск или уменьшить проявления венозной недостаточности:
- не сидите закинув ногу на ногу;
- при длительном сидении, например за столом, ставьте ноги на маленькую скамеечку;
- на период ночного или дневного отдыха подкладывайте подушку под ноги с тем, чтобы стопы и голени оказались немного выше уровня сердца;
- при вынужденном длительном пребывании в положении "стоя" переминайтесь с ноги на ногу, а при вынужденном длительном сидении (в поезде, самолете или автомобиле) притоптывайте стопами с фиксированием пяток к полу;
- не принимайте горячих ванн, исключите посещение бани и сауны;
- избегайте перегрева ног и солнечных ожогов;
- не носите тесную обувь и обтягивающую одежду.
