Вот что печально. Тысячелетия знакомства с ревматическими заболеваниями почти не прибавили знаний о механизме их возникновения. Он остается крайне неясным. Поэтому данное врачом В. Хеберденом (1710-1801) две с лишним сотни лет назад определение ревматизма до сих пор можно считать наиболее точным: "Ревматизм - это собирательное понятие, включающее многие острые и хронические страдания, которые не имеют названия и вызываются различными причинами".
Тут нужно сделать небольшую оговорку. Российские медики в отличие от зарубежных коллег ревматизмом называют лишь одну болезнь из всего спектра ревматических заболеваний - острую ревматическую лихорадку.
Ревматизм (или ревматические заболевания) не претендует именоваться болезнью века или тысячелетия. Пока еще не претендует. Потому что среди причин инвалидности он занимает "лишь" второе-третье место после травм и кардиологических заболеваний.
В ПОИСКАХ ПРОТИВНИКА
Современные медики с достаточной осторожностью дают такое определение: "Ревматизм - системное воспалительное заболевание, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, в основном молодого возраста (7-15 лет), в связи с инфекцией гемолитическим стрептококком". Очень часто ревматизм начинается после ангины. Однако отнюдь не каждый переболевший ею непременно становится объектом ревматической атаки. Другой фактор ревматических заболеваний - хламидийная инфекция. Вызванный ею уретрит нередко сопровождается артритом и воспалением глаз - так называемой болезнью Рейтера. Болезнь эта была названа именем немецкого врача, впервые описавшего ее у офицера немецкой армии во время одной из крупнейших битв Первой мировой войны на реке Сомме. Интересно, что одновременно медиками по другую сторону фронта также была описана болезнь некоего французского капитана с теми же симптомами, однако в медицинскую историю будто бы в качестве компенсации за военный неуспех германских войск в этом сражении вошел именно немецкий врач.
Сегодня ясно, что на заболеваемость ревматизмом влияет генетическая предрасположенность - статистика показывает, что кровные родственники больного имеют немалый шанс также стать жертвой болезни. Но, какой именно генный фактор повинен в болезни, до сих пор неизвестно. Ученые склоняются к мнению, что главную роль играет не какой-либо один дефект, а некая их сумма.
Ревматическими заболеваниями чаще страдают женщины. По всей видимости, женский гормон, защищающий свою обладательницу от острых инфекционных болезней, одновременно провоцирует болезни хронические. Кстати, в период климакса частота заболеваний у мужчин и женщин сравнивается.
ВТОРОЙ РАЗУМ ЧЕЛОВЕКА
Резкое увеличение хронических инфекций - одна из примет уходящего столетия. Если в XIX веке острые инфекции становились основной причиной смерти, то ныне картина совсем иная. С развитием медицины, появлением мощных антибактериальных и антивирусных препаратов характер инфекций сильно изменился. Микробу, вирусу "не выгодна" гибель носителя, уничтожающая и саму популяцию болезнетворных организмов. Ему "выгодна" длительная болезнь. В настоящее время появляется все больше данных, что хронические инфекции становятся причиной множества самых разных заболеваний. Яркий пример тому - атеросклероз. Оказывается, развитие этой болезни происходит не совсем так, как считалось ранее. Неправильное питание, нездоровый образ жизни и, как следствие, появление избыточного количества холестерина в крови, конечно же, фактор весьма существенный. Однако, как теперь достоверно установлено, начинается болезнь с того, что в результате хронической инфекции повреждаются стенки кровеносных сосудов, и лишь затем на поврежденном месте образуются холестериновые бляшки.
Отсюда медики делают неизбежный вывод, что ревматические, как и многие другие хронические, болезни связаны прежде всего с тяжелыми и сложными нарушениями иммунной системы.
У человека нет специального органа, отвечающего за иммунитет. Зато иммунные клетки есть повсюду - в мозгу, лимфатических узлах, крови и так далее. Но когда в организм врывается инфекция, все они мгновенно начинают работать как единое целое. По образному выражению профессора Е. Л. Насонова, невероятно сложная иммунная система словно бы обладает собственным разумом, управляющим деятельностью каждой своей составляющей.
Иммунные клетки - лимфоциты и макрофаги в тканях, моноциты в кровяном русле начинают синтезировать колоссальное количество провоспалительных и антивоспалительных медиаторов - цитокинов. Эти низкомолекулярные белки по характеру воздействия напоминают гормоны. Отличие состоит в том, что если гормоны поступают в кровь и разносятся по всему телу, то цитокины распадаются довольно быстро и воздействуют в основном на близлежащие клетки.
Вначале синтезируются провоспалительные цитокины. Повышение температуры, воспаление - естественная реакция организма на вторжение чужеродных белков. По мере их уничтожения иммунная система начинает синтез антивоспалительных медиаторов. Существует даже специальное понятие - цитокиновая сеть, обозначающее баланс и взаимодействие цитокинов противоположного назначения в организме. Но если этот баланс нарушен и антивоспалительные цитокины не вырабатываются в достаточном количестве, начинается хронический воспалительный процесс.
АРТРОЗ И ОСТЕОПОРОЗ
Среди ревматических заболеваний в настоящее время в мире особое внимание уделяется артрозу. Эта болезнь, следствием которой становится поражение крупных (коленного и тазобедренного) и мелких суставов, превращается в сущее бедствие для людей пожилого возраста. Как правило, артроз возникает на рубеже пятидесяти. И если учесть, что с ростом качества жизни в развитых странах ее продолжительность увеличилась до 80 лет и более, легко представить состояние человека, вынужденного треть своего жизненного срока влачить существование инвалида.
Среди причин артроза называют травмы, тяжелую физическую нагрузку (особенно у профессиональных спортсменов), избыточный вес и, конечно же, хроническое воспаление.
При артрозе страдает хрящ. Он теряет эластичные свойства, двигательные функции сустава нарушаются, человек испытывает постоянную мучительную боль. По данным Всемирной организации здравоохранения, из-за артроза инвалидами становятся не менее 5 процентов населения планеты. Единственный радикальный способ борьбы с артрозом - хирургический. Пораженный сустав подлежит замене. Ежегодно в США осуществляется 400 тысяч подобных операций на суставах. В России - в сто раз меньше...
Другая серьезнейшая проблема для ревматологов - остеопороз, который иногда может быть следствием ревматических заболеваний или их лечения. Из костной ткани вымывается кальций, кости теряют прочность, становятся хрупкими. В той или иной степени остеопорозом поражено 30 процентов населения в возрасте 65 лет, а после этого возрастного рубежа количество больных еще больше увеличивается. Самые неприятные проявления остеопороза - почти ничем не спровоцированные, "случайные" переломы позвоночника, из-за чего нередко образуется так называемый "вдовий горб", чудовищно искривляющий осанку, а также перелом шейки бедра. Эта травма крайне опасна не только последующей тяжелой хромотой. В четверти случаев она приводит к гибели больного из-за инфекционных поражений и закупорки сосудов.
КОГДА "ВТОРОЙ РАЗУМ" ДРЕМЛЕТ
Связь ревматических болезней с нарушениями иммунной системы особенно наглядно проявляется при аутоиммунных заболеваниях. К ним медицина относит сахарный диабет, рассеянный склероз, псориаз, хронический гепатит, красную волчанку и довольно большую группу других болезней, менее распространенных, что, впрочем, не может служить утешением для тех, кто оказался их жертвами.
В какой-то момент клетки иммунной системы начинают атаковать свои собственные белки, как если бы они были чужими для организма. Причина беды до сих пор не ясна, на этот счет существуют лишь гипотезы. Одни исследователи предполагают, например, что чужеродные белки микробов мимикрируют, принимая облик хозяина. Другие - что некий не выявленный пока вирус инфицирует клетки иммунной системы, в результате чего защитный механизм портится и выходит из строя. Третьи склонны искать причину в генетических дефектах: они вполне могут быть повинны в том, что иммунный ответ на вторжение извне не заканчивается с уничтожением врага и продолжает развиваться сам по себе.
Несчастливое сочетание трех факторов: генетической предрасположенности, фактора внешней среды (инфекции) и нарушения гормонального регулирования - чаще всего и лежит в основе возникновения ревматического заболевания.
Среди массы аутоиммунных заболеваний примерно половина имеет ревматический характер. Один из ярких примеров - системная красная волчанка, против которой медицина долгое время не ведала практически никаких средств защиты. В отличие от многих других болезней при красной волчанке поражается весь организм, все органы и системы - почки, легкие, сосуды, мозг. Заболевший был обречен... Не зная противника в лицо, врачи боролись лишь с симптомами болезни - лихорадкой, кожной сыпью, болью в суставах, применяя широко известные противовоспалительные препараты типа аспирина и анальгетиков. Впрочем, без особого успеха.
Перелом (а многие врачи склонны именовать его даже революцией) наступил после открытия в 1948 году глюкокортикоидных гормонов.
Глюкокортикоидные гормоны - кортизол (гидрокортизон) - ингибиторы воспалений, блокирующие синтез подавляющего большинства провоспалительных веществ в организме. Медицинская хроника гласит, что после того, как гидрокортизон ввели больной ревматоидным артритом, та впервые за много лет смогла подняться с постели.
Открытие изменило судьбу приговоренных к смерти. Больные красной системной волчанкой получили возможность жить.
АНТИТЕЛА-СНАЙПЕРЫ
К сожалению, применение синтетических глюкокортикоидов не обошлось без побочных эффектов. Оказалось, что новые лекарства вызывают такие осложнения, как остеопороз, и многие другие, словом, всех проблем отнюдь не решают. Но в истории человечества уже началась новая эпоха. Стремительно развивалась генная инженерия.
В лабораториях был создан новый класс препаратов, так называемые "байолоджик" (биологические - англ.), имитирующих с высокой степенью приближения белковые молекулы человека. Кстати, первым таким препаратом стал искусственный инсулин, спасший десятки миллионов больных диабетом. Ученые научились не только отыскивать самые существенные поломки иммунной системы, но и создавать вещества, локально воздействующие на них, словно снайперы. Одну из групп этих веществ составляют моноклональные антитела, обладающие чрезвычайно высокой избирательностью. У больных они, как правило, не вызывают отрицательных реакций.
Среди множества человеческих цитокинов существует один, имеющий название "фактор некроза опухоли". Этот чрезвычайно мощный защитный агент способен разрушать даже раковые клетки - отсюда он и получил свое название. Однако если он синтезируется организмом в избытке, запускается механизм хронического воспаления. А не так давно выяснилось, что и при сердечной недостаточности - распространеннейшем и опаснейшем недуге - в организме больного и особенно в сердечной мышце синтезируется огромное количество "фактора некроза опухоли". Когда это было установлено, врачи стали предпринимать попытки лечить ревматические заболевания и сердечную недостаточность введением все тех же моноклональных антител к "фактору некроза опухоли". Надо сказать, не без успеха.
Тем не менее все эти открытия отнюдь не отменяют традиционных путей облегчения страданий больных. По-прежнему основными "инструментами" ревматолога остаются (и останутся всегда) так называемые нестероидные противовоспалительные средства - например, хорошо известный всем аспирин и аналогичные ему препараты. Беда в том, что систематический их прием зачастую вызывает у больного осложнения: повреждения слизистой оболочки желудка и кишечного тракта, гастриты и даже язву. Поэтому фармакологи не прекращают исследования в этом направлении, добиваясь весьма существенных успехов.
В борьбе с ревматическими и аутоиммунными заболеваниями медицина продвигается вперед маленькими осторожными шажками, словно вслепую нащупывая верный путь. Сделано немало. В Институте ревматологии РАМН созданы комплексные методы лечения наиболее тяжелых, в недавнем прошлом потенциально смертельных болезней, разработаны уникальные способы их ранней диагностики и интенсивной терапии. Десятки и сотни тысяч людей получили не только избавление от неминуемой смерти или тяжелой инвалидности, но и возможность долгие годы жить полноценной жизнью, рожать и воспитывать детей.
И все же враг пока по-прежнему остается неизвестен...
Записал Борис РУДЕНКО.
