Аспирин, ковид и сердце — в чём подвох?

Несмотря на торжественное снятие масок, коронавирус пока не собирается покидать нас насовсем. А значит, вопросы «как лечить» и «как лечиться» ещё долго будут на повестке дня. Особенно, когда речь идёт о проблемах с сердцем. Поэтому мы поговорили с врачом-кардиологом, доктором медицинских наук Алексеем Эрлихом о том, кому нужно, а кому не нужно принимать антикоагулянты, чем опасен аспирин и нужна ли вакцинация сердечно-сосудистым больным.

— Алексей, мы знаем, что ваши пациенты — сердечно-сосудистые больные — находятся в группе риска по коронавирусу. Какие осложнения этой инфекции вы наблюдаете у них наиболее часто?

— Сейчас очень много людей, перенёсших ковид, причём зачастую они даже не догадываются об этом. Поэтому сложно судить, какие осложнения возникли на его фоне, а какие сами по себе. Практически невозможно сказать, что причины попадания в стационар, в частности в реанимацию, это осложнения после перенесённой инфекции. Таких исследований у нас нет. Однако нам хорошо известно, что ковид — это заболевание, способное повреждать любые системы и органы, чаще всего там, где имеется какая-то хроническая болезнь, которая может на этом фоне обостриться. Большинство наших пациентов стараются лечиться дома, боясь обращаться в стационар и заразиться там, что зачастую оправдано. Поэтому к нам они обычно попадают в запущенном, тяжёлом состоянии. Это, конечно, плохо, потому что любую болезнь лучше лечить на самом начальном этапе.

— Давайте поговорим об антикоагулянтах — препаратах, предотвращающих образование  тромбов. Сегодня врачи назначают их даже людям с лёгким течением ковида, а некоторые принимают их самостоятельно — для профилактики. Как вы к этому относитесь?

— Это катастрофически неоправданно. Большинство клинических данных говорят о том, что необходимости использования антикоагулянтов у пациентов с ковидом нет. Особенно это касается амбулаторных пациентов, которым обычно их назначать не следует. Исключение составляют те пациенты, которые уже их принимают или имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений помимо ковида. У стационарных пациентов почти всегда при госпитализации нужен профилактический антикоагулянт, реже — пациентам, попавшим в отделения интенсивной терапии или на ИВЛ.   

— У амбулаторных пациентов осложнения в виде тромбозов, связанные с перенесённым ковидом, возникают очень редко, а потенциальный вред назначения таких препаратов значительно превышает ту потенциальную пользу, которую они могут принести. Вред этот заключается в высоком риске возникновения кровотечений. Особенно это касается пожилых пациентов. Однако при назначении антикоагулянтов врачи таких рисков обычно не оценивают.

— Получается, всеобщая «любовь» к аспирину, как к дешёвому и безвредному антикоагулянту, может быть опасной? А ведь о его безопасности я слышала даже от врачей...

— Ни одно лекарство не может быть безвредно. Аспирин, который нередко даже рекламируется по телевизору как средство, защищающее сердце, «витамин для сердца», на самом деле небезопасен, в том числе, и для сердца.

Надо пояснить, что, как и антикоагулянты, он кровь не разжижает, такой функции у него нет. Он уменьшает свёртываемость крови, блокируя тромбоциты, которые выступают активными участниками этого сложного процесса. Таким образом, аспирин действительно может предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений типа инфаркта и инсульта.

Однако, как и у любого лекарства, у него есть оборотная сторона в виде побочных действий. В данном случае это, опять же, кровотечения. Аспирин повышает риски любых кровотечений — в том числе фатальных, например, внутричерепных. Этому было посвящено множество исследований. Выяснено, что когда его назначают пациентам без особых на то показаний, то вред значительно превышает пользу. Назначать его следует только пациентам с избыточным риском сердечно-сосудистых осложнений (например, с перенесённым инфарктом миокарда, с доказанной коронарной болезнью сердца, ишемическим инсультом в анамнезе и так далее), когда польза, наоборот, превышает возможный риск.

Иногда таким пациентам вместе с аспирином назначают ещё какой-то препарат, угнетающий свёртывание крови, для того чтобы усилить их действие, поскольку они относятся к группе высокого риска по внутрисосудистым тромбозам. Однако у них приём этих препаратов обязательно проходит под контролем врача. Бесконтрольный приём таких препаратов может быть опасен. К сожалению, мои коллеги часто назначают аспирин не по показаниям, и это очень плохо.

— Многие принимают аспирин при головной боли, при повышении температуры. При ковиде это особенно актуально. Вы считаете, надо заменить его на другое жаропонижающее, на тот же парацетамол?

— Да, обычно рекомендуют парацетамол, но при этом надо помнить, что любые нестероидные противовоспалительные препараты несут риски кровотечений, поэтому принимать их без необходимости тоже не следует.

— А как вы относитесь к цитрамону, в состав которого тоже входит ацетилсалициловая кислота? Для многих это любимое средство от головной боли?

— А есть ещё «Цитрамон П», где аспирин и парацетамол вместе. Это, конечно, убийственная смесь... В цитрамоне достаточно высокая доза аспирина, и принимать такую субстанцию без назначения врача нельзя. Да, аспирин, как и парацетамол обладает небольшим анальгезирующим действием, однако риски тут довольно высоки. Пациентам, которым помогает такой препарат, может помочь что-то более безопасное — например, стакан сладкого чая. А если головные боли по-настоящему мучают, безусловно, надо сначала разобраться с их причиной.

— На фоне ковида у всех повысилась тревожность, особенно у пациентов с серьёзными заболеваниями. Должен ли врач как-то снижать стресс у своих больных или его задача — только лечить?

— Если говорить обо мне, то я разговариваю со своими пациентами. Это важно всегда, независимо от ковида. Чем более индивидуально мы подходим к лечению пациента, тем лучше результат. Объяснять, рассказывать — это важная часть терапии, особенно с теми, у кого есть сердечно-сосудистые заболевания, когда врач просто обязан всё разложить по полочкам. Пациент должен понимать, почему он принимает те или иные лекарственные средства, и какие существуют нелекарственные способы лечения его болезней.

— Какие же?

— Не буду оригинальным: это физическая активность, отказ от курения и избыточного алкоголя. Чем теснее врач контактирует с пациентом, тем лучше для пациента, Я даю всем своим подопечным личный номер, и когда у них появляется вопрос, они всегда могут его задать. Так легче и мне, потому что я, что называется, держу руку на пульсе, и пациенту, потому что он спокоен: врач всегда рядом.    

— Как вы относитесь к вакцинации сердечно-сосудистых больных?

— Вакцинация от гриппа является обязательной частью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех клинических рекомендациях написано, что все такие пациенты должны обязательно вакцинироваться от гриппа. В прошлом году было проведено исследование, когда пациентам, перенёсшим инфаркт, была проведена вакцинация от гриппа в первые трое суток заболевания. Оказалось, что ранняя вакцинация в острый период течения инфаркта связана с лучшими прогнозами и лучшими исходами.

— А что с прививками от коронавируса?

— Практически нет ни одного сердечно-сосудистого заболевания, которое стало бы противопоказанием к вакцинации от коронавируса. Только явное обострение, госпитализация в больницу может стать причиной временного отказа от вакцинации, но в период ремиссии она всё равно должна быть проведена. Современные медицинские знания дают нам основание полагать, что чем активнее будет проведена вакцинация пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, тем меньше у них риск встретиться с тяжёлыми осложнениями коронавируса.

— До сих пор ходят слухи, будто вакцинация может спровоцировать инфаркт или инсульт. Что думаете на этот счёт?

— Слухов и домыслов много, но никаких объективных данных об этом нет. Есть случаи тромбозов, которые на фоне массовой вакцинации могут считаться клинически незначимыми, поскольку их частота ничтожно мала. Однозначно можно утверждать, что риски осложнений коронавируса значительно превышает возможные риски вакцинации — особенно для наших пациентов.